PÍLDOR@ especial setembre 2025

Opiacis en Dolor crònic no oncològic

El tractament del dolor crònic no oncològic (DCNO) representa un repte clínic complex, que requereix un enfocament multidisciplinari. Tot i que els opioides han demostrat ser eficaços en el tractament del dolor agut associat al càncer i en cures pal·liatives, l’ús prolongat en el context del DCNO no ha evidenciat una relació benefici-risc favorable. Per això, les recomanacions actuals en desaconsellen l’ús habitual i el limiten únicament a situacions molt específiques i seleccionades acuradament.

Evidència de benefici clínic

L’ús d’opioides en el tractament del DCNO és controvertit a causa de la seva eficàcia limitada a llarg termini i del risc elevat d’efectes adversos, especialment amb tractaments prolongats o en dosis altes.

Una metaanàlisi publicada a JAMA el 2018, que va incloure 96 assaigs clínics aleatoritzats amb més de 26.000 pacients, va mostrar que els opioides reduïen modestament la intensitat del dolor (−0,69 cm en una escala visual analògica de 10 cm) i permetien una millora lleu en la funcionalitat física (2,04 punts en una escala de 100), però s’associaven amb un augment considerable en el risc de vòmits (RR 3.44; IC 95%: 2.89–4.10). A més, els beneficis van ser similars als obtinguts amb analgèsics no opioides, tot i que la qualitat de l’evidència va ser baixa o moderada.

Quant a la dosificació, estudis clínics i altres recomanacions nacionals coincideixen que no es justifica l’ús d’opioides en dosis superiors a 90 mg/dia de morfina equivalent (DEM), excepte en casos excepcionals i degudament documentats. Fins i tot en el rang de 50 a 90 mg/dia, els beneficis són marginals i no s’observa una millora significativa en el control del dolor ni en la funcionalitat del pacient.

Criteris per iniciar opioides

Només si es compleixen TOTS els següents:

Alternatives de menor risc no són eficaces o estan contraindicades.
El dolor afecta negativament la funció i/o qualitat de vida.
Els beneficis superen els riscs
És una decisió compartida amb el pacient, establint objectius realistes.

Seguiment del tractament

Cita de seguiment en ≤4 setmanes després d’inici
Revisió clínica almenys cada 3 mesos
No s’ha de renovar sense avaluació clínica
Avaluar les 4 A: Activitat, Analgèsia, efectes Adversos, comportaments Aberrants

Deprescripció

Cal considerar la deprescripció en pacients que compleixen les característiques següents:

No hi ha millora clínica significativa o no s’assoleixen objectius
Després de 6 mesos de resposta bona
Efectes adversos importants o intolerables
Comorbiditats que augmenten riscs o ús d’altres depressors de l’SNC
Dosis molt altes sense benefici clar

La deprescripció ha de ser consensuada amb el pacient, gradual i vigilada

Risc associat al tractament opioide

El tractament prolongat amb opioides en pacients amb DCNO implica riscs significatius que han de ser acuradament valorats. L’increment de dosis s’associa a efectes adversos greus com hiperalgèsia, tolerància, conductes aberrants, sobredosi i mort. Estudis observacionals mostren que el risc de sobredosi es multiplica entre 1,9 a 4,6 vegades i 2 a 8,9 vegades en pacients que reben entre 50-100 mg/dia i més de 100 mg de morfina equivalent diària (DEM) respectivament, enfront d’aquells amb dosis inferiors a 20 mg. A més, s’han documentat efectes gastrointestinals (nàusees, estrenyiment, pruïja), somnolència, marejos, risc d’addicció, fractures, caigudes, afectacions cardiovasculars, depressió refractària i alteracions endocrines.

En pacients polimedicats és especialment important revisar les interaccions farmacològiques. La combinació d’opioides amb benzodiacepines i/o gabapentinoides (gabapentina i pregabalina) s’associa a un risc elevat de depressió respiratòria, sedació excessiva i sobredosi, especialment en persones ancianes o amb malalties respiratòries com MPOC. La FDA ha emès advertències específiques sobre l‘ús conjunt de gabapentinoides i opioides, assenyalant que aquesta combinació pot provocar dificultats respiratòries greus, fins i tot potencialment mortals. Es recomana iniciar el tractament amb la dosi més baixa possible i fer un seguiment estret dels símptomes respiratoris, com somnolència extrema, respiració lenta o superficial, confusió i falta de resposta.

Recomanacions clau en atenció primària

En DCNO, cal evitar el tractament basat únicament en fàrmacs. La combinació multidisciplinària de medicació i estratègies no farmacològiques aporta més benefici en la reducció del dolor i en la millora de la funcionalitat.
Opioides com a excepció: ús limitat, dosis baixes, revisions periòdiques.
Objectius clars, realistes i consensuats: cal avaluar l’eficàcia i determinar el pla de retirada si no es compleixen.
Eines d’avaluació: cal fer servir el qüestionari Opioid Risk Tool per valorar risc d’abús i addicció.
S’han d’evitar, si és possible, dosis >90 mg/dia de morfina (o equivalent), llevat d’excepcions que ho justifiquin.
Cal sospitar d’hiperalgèsia induïda per opioides davant la falta d’eficàcia malgrat l’augment de dosis.
Es recomana evitar, sempre que sigui possible, la combinació amb benzodiacepines, hipnòtics tipus Z i gabapentinoides.
Cal tenir precaució en prescriure opioides juntament amb fàrmacs serotoninèrgics i antidepressius o neurolèptics: hi ha risc de síndrome serotoninèrgic i anticolinèrgic.
S’ha de revisar el tractament periòdicament (cada 3 mesos), valorant-ne l’eficàcia, els efectes adversos, el risc d’interacció i les possibilitats de deprescripció, especialment en ancians fràgils i immobilitzats