PÍLDOR@ especial septiembre 2025

Opiáceos en Dolor crónico no oncológico

El tratamiento del dolor crónico no oncológico (DCNO) representa un reto clínico complejo, que requiere un enfoque multidisciplinar. Aunque los opioides han demostrado ser eficaces en el tratamiento del dolor agudo asociado al cáncer y en cuidados paliativos, su uso prolongado en el contexto del DCNO no ha evidenciado una relación beneficio-riesgo favorable. Por ello, las recomendaciones actuales desaconsejan su uso habitual y lo limitan únicamente a situaciones muy específicas y cuidadosamente seleccionadas.

Evidència de benefici clínic

El uso de opioides en el tratamiento del DCNO es controvertido debido a su eficacia limitada a largo plazo y al riesgo elevado de efectos adversos, especialmente con tratamientos prolongados o en dosis altas.

Un metaanálisis publicado en JAMA en 2018, que incluyó 96 ensayos clínicos aleatorizados con más de 26.000 pacientes, mostró que los opioides reducían modestamente la intensidad del dolor (−0,69 cm en una escala visual analógica de 10 cm) y permitían una mejora leve en la funcionalidad física (2,04 puntos en una escala de 100), pero se asociaban con un aumento considerable en el riesgo de vómitos (RR 3.44; IC 95%: 2.89–4.10). Además, los beneficios fueron similares a los obtenidos con analgésicos no opioides, aunque la calidad de la evidencia fue baja o moderada.

En cuanto a la dosificación, estudios clínicos y otras recomendaciones nacionales coinciden en que no se justifica el uso de opioides en dosis superiores a 90 mg/día de morfina equivalente (DEM), salvo en casos excepcionales y debidamente documentados. Incluso en el rango de 50 a 90 mg/día, los beneficios son marginales y no se observa una mejora significativa en el control del dolor ni en la funcionalidad del paciente.

Criterios para iniciar Opioides

Solo si se cumplen TODOS los siguientes:

Alternativas de menor riesgo no son eficaces o están contraindicadas
El dolor afecta negativamente la función y/o calidad de vida
Los beneficios superan los riesgos
Es una decisión compartida con el paciente, estableciendo objetivos realistas

Seguimiento del tratamiento

Cita de seguimiento en 4 semanas tras inicio
Revisión clínica al menos cada 3 meses
No se debe renovar sin evaluación clínica
Evaluar las 4A: Actividad, Analgesia, efectos Adversos, comportamientos Aberrantes

Deprescripción

Hay que considerar la deprescripción en pacientes que cumplen las características siguientes:

No hay mejoría clínica significativa o no se alcanzan objetivos
Tras 6 meses de buena respuesta
Efectos adversos importantes o intolerables
Comorbilidades que aumentan riesgos o uso de otros depresores del SNC
Dosis muy altas sin beneficio claro

La deprescripción debe ser consensuada con el paciente, gradual y vigilada.

Riesgo asociado al tratamiento opioide

El tratamiento prolongado con opioides en pacientes con DCNO conlleva riesgos significativos que deben ser cuidadosamente valorados. El incremento de dosis se asocia a efectos adversos graves como hiperalgesia, tolerancia, conductas aberrantes, sobredosis y muerte. Estudios observacionales muestran que el riesgo de sobredosis se multiplica entre 1,9 a 4,6 veces y 2 a 8,9 veces en pacientes que reciben entre 50-100 mg/día y más de 100 mg de morfina equivalente diaria (DEM) respectivamente, frente a aquellos con dosis inferiores a 20 mg. Además, se han documentado efectos gastrointestinales (náuseas, estreñimiento), prurito, somnolencia, mareos, riesgo de adicción, fracturas, caídas, eventos cardiovasculares, depresión refractaria y alteraciones endocrinas.

En pacientes polimedicados es especialmente importante revisar las interacciones farmacológicas. La combinación de opioides con benzodiacepinas y/o gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) se asocia con un elevado riesgo de depresión respiratoria, sedación excesiva y sobredosis, especialmente en personas mayores o con enfermedades respiratorias como la EPOC. La FDA ha emitido advertencias específicas sobre el uso conjunto de gabapentinoides y opioides, señalando que esta combinación puede provocar dificultades respiratorias graves, incluso potencialmente mortales. Se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis má baja posible y hacer un seguimiento estrecho de los síntomas respiratorios, como somnolencia extrema, respiración lenta o superficial, confusión y falta de respuesta.

Recomendaciones clave en atención primaria

En DCNO, cabe evitar el tratamiento basado únicamente en fármacos. La combinación multidisciplinar de medicación y estrategias no farmacológicas aporta más beneficio en la reducción del dolor y en la mejora de la funcionalidad.
Opioides como excepción: uso limitado, dosis bajas, revisiones periódicas.
Objetivos claros, realistas y consensuados: cabe evaluar la eficacia y determinar el plan de retirada si no se cumplen.
Herramientas de evaluación: hay que usar el cuestionario Opioid Risk Tool para valorar el riesgo de abuso y adicción.
Se deben evitar, si es posible, dosis >90 mg/día de morfina (o equivalente), salvo excepciones que lo justifiquen.
Hay que sospechar de hiperalgesia inducida por opioides ante la falta de eficacia a pesar del aumento de dosis.
Se recomienda evitar, siempre que sea posible, la combinación de benzodiacepinas, hipnóticos tipo Z y gabapentinoides.
Hay que tener precaución al prescribir opioides junto con fármacos serotoninérgicos y antidepresivos o neurolépticos: hay riesgo de síndrome serotoninérgico y anticolinérgico.
Se tiene que revisar el tratameinto periódicamente (cada 3 meses), valorando la eficacia, los efectos adversos, el riesgo de interacción y las posibilidades de deprescripción, especialmente en personas mayores frágiles e inmovilizadas.