MEROPENEM

INFORME de EVALUACION

Comisión de Infecciones Hospital Son Dureta

Autores: Francesc Puigventos, Ana Salas, Pedro Alomar, Juan Carlos de Carlos, Ricard Jordà. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca

30-01-2001

 

1. Presentación

Meronem vial de 1 g PVL: 4.279 pts

Meronem vial de 500 mg PVL: 2.466 pts

Lab Zeneca-Farma

Solicitud de inclusión en el hospital: Dr Joan Besalduch. (Hematología) con la indicación de monoterapia en pacientes neutropénicos en trasplantes alogénicos, autólogos, leucemias agudas. Estima unos 30 pacientes anuales.

2. Acción farmacológica

 

Indicaciones clínicas ficha técnica: Neumonias, infecciones tracto urinario, infecciones intrabdominales, infecciones ginecologicas, piel y tejidos blandos, meningitis, septicemia, neutroprenia febril.

Mecanismo de acción. Carbapenem, se une a receptores PBPs. Bactericida y con efecto post-antibiótico.

Tiene un gran poder bactericida y un espectro de actividad muy amplio gracias al su bajo peso molecular y a su estructura zwuiteriònica (presencia en solución de grupos con carga positiva y negativa, favoreciendo la gran difusión en bacterias gram negativas), estabilidad frente a casi todas las betalactamasas clínicamente importantes y elevada afinidad por las proteinas fijadoras de penicilina (PBP).

Farmacocinética. Farmacocinética similar a imipenem, pero no precisa cilastatina.

Posología

Indicación

Dosis***

Neumonias graves, iinfecciones intrabdominales, infecciones ginecologicas, septicemia

Neutropenia febril

Meningitis e infecciones graves por P.aeruginosa

Urinarias, ginecológicas, piel y tejidos blandos

1g/8h*

1g/8h*

2g/8h**

500 mg/8h

*niños 20 mg/Kg/8h ** niños 40 mg/Kg/8h *** Ajustar dosis en caso de Insuficiencia renal

Espectro antimicrobiano.

Las enterobacterias son altamente susceptibles al meropenem, más activo que imipenem

Son altamente sensibles al meropenem también: H. influenzae, N. meningitidis, A. baumanii, P.aeruginosa. También es más activo que imipenem frente P. aeruginosa.

También son altamente sensibles, incluyendo S.aureus meticilina-sensible, S.pneumoniae i S.epidermidis sensible a la meticilina.

Tiene actividad variable frente E.faecalis y no tiene actividad frente a MRSA.

Es menos activo que limipenem contra E.faecalis i S. epidermidis.

Es activo contra S. penumoniae resistente a la penicilina.

Aunque algunas cepas de C. jeikeium i C. urealyticum son sensibles al meropenem, la actividad es escasa con valores de CMI altos.

Listeria monocytogenes es sensible al meropenem

No es activo sobre S. maltophilia, B. cepacia, E. faecium, MRSA.

En resumen, espectro similar al del imipenem, ligeramente mejor sobre gram-negativos y inferior sobre gram-positivos.

Diferencias de espectro, CMI 90

Meropenem

Imipenem

Algo menos activo frente a cocos g+,

Stafilococos coagulasa negativa

4

1

Neumococos sensibles a penicilina

0,13

0,06

Neumococos resistentes a penicilina

1

0,25

Enterococo

8

2

Mas activo frente a enterobacteriaceas y H.influenzae

E coli

0,06

0,5

K pneumoniae

0,06

1

P mirabilis

0,25

4

H.influenzae

0,13

4

Enterobacter sp

0,06-0,5

1-4

Algo superior frente a Pseudomonas, algo inferior frente a Acinetobacter

P.aeruginosa

4

8

Acinetobacter

0,25-4

0,25-4

Mecanismo de resistencia:

La diferencia de la actividad intrínseca entre imipenem i meropenem puede explicarse por la mayor afinidad del meropenem respecto a imipenem para las PBP y su mayor estabilidad a la hidrólisis mediada por ciertas betalactamasas.

La naturaleza zwitteriònica y el bajo peso molecular del meropenem facilitan su entrada a les células; la dependencia de imipenem de Opr D2 parece ser absoluta, mientras que la del meropenem es relativa,

A pesar de la utilización de imipenem, la resistencia a las carbapenemasas, excepto a P.aeruginosa se mantine relativamente baja.

El desarrollo de la resistencia a imipenem durante el tratamiento de las infecciones per P. aeruginosa es un hecho conocido; la pérdida o disminución de la proteina Opr D (D) parece ser el motivo fundamental. Meropenem, que muestra una mayor estabilidad que imipenem frente a las betalactamasas cromosòmicas del grupo 1, dispone de otras vias de entrada al interior de la célula, OprE I OprF, adicionales a la OprD. Ello provoca que el nivel de resistencia a meropenem sea menor en aquellos aislados de P.aeruginosa con alta resistencia a imipenem.

3. Evaluación de la eficacia

-Infecciones varias localizaciones. Los estudios clínicos comparativos entre meropenem y imipenem muestran resultados de eficacia similares, en Infección respiratoria (10 ensayos), Infección intraabdominal (6 ensayos), Infección urinaria (6 ensayos), Piel y tejidos blandos (3 ensayos). (Garcia 1999):

-Meningitis. Se dispone de pocos estudios pero con buenos resultados de eficacia clínica y bacteriológica. En un una reciente revisión se cita un estudio de 23 pacientes adultos (H.influenzae, S, pneumoniae, N meningitidis) y otro de 112 pacientes pediátricos, con índices de respuesta clínica del 98% -100% y bacteriológica del 100% (Okereke 2000).

También se han publicado casos de tratamientos de meningitis por Pseudomona con buenos resultados (Hellinger 1999) .

Hay tres estudios clínicos comparativos de Meropenem con cefalosporinas de 3 gen (Cefotaxima, Ceftriaxona), que muestran resultados de eficacia y toxicidad similares. (Norrby SR 2000). (Odio CM 1999)

-Neutropenia febril. Los estudios comparativos muestran resultados similares de eficacia de Cefepima, Ceftazidima , Meropenem y Imipenem. (Ramphal 1999) (Garcia 1999). Varias recomendaciones de expertos contemplan Meropenem para esta indicación (IDSA 1997, Pizzo 1999, Mensa 2000).

 4. Evaluación de la seguridad

Efectos secundarios: En general Meropenem es bien tolerado y con un perfil de efectos secundarios similar a Imipenem: En ensayos clínicos de describe diarrea 4,3 %, nauseas y vómitos 3,6%, rash 2,3 %, prurito 1,3%. Elevación transitoria enzimas hepáticos. Poco frecuente:Trombocitopenia, eosinofilia (Hellinger 1999)

Convulsiones: Ensayos clínicos con Meropenem muestran una incidencia de convulsiones del orden de 0,05 % de los pacientes. En contraste con Meropenem, Imipenem se asocia a convulsiones en el 0, 2% de los pacientes cuando las dosis están bien ajustadas (Hellinger 1999), proporción que aumenta al aumentar la dosis de imipenem o en caso de insuficiencia renal. Los niños son más susceptibles a la aparición de convulsiones, se ha descrito su aparición hasta en un 33 % de los tratados con imipenem para meningitis (Okereke CS 2000).

En resumen Meropenem induce convulsiones con menos frecuencia que imipenem. Meropenem puede administrarse a dosis más altas que imipenem.

5. Evaluación económica

Coste tratamiento día a dosis usuales

Indicación

Dosis dia (precio coste para el hospital)

Coste dia de tto (pts)

Infeccion muy grave

Imipenem 1g/6

Meropenem 1g/8h

13136

14187

Neutropenia febril

Imipenem 1g/6h

Meropenem 1g/8h

Ceftazidima 2g/8h

Cefepime 2g/8

Piper-Tazo 4g/6

Considerar iniciar o añadir amikacina y glucopéptido en caso necesario

13136

14187

6762

8052

8112

Meningitis intrahospitalaria postrauma o cirugía

Ceftazidima 2g/6 + Vanco 1g/8h

Cefepima 2g/8h+ Vanco 1g/8h

Meropenem 2g /8h + Vanco 1g/8h

15928

12280

35286

Coste por unidad: Imipenem 0,5 g (1642), Meropenem 1 g (4729), Ceftazidima 1 g (1127); Cefepime 1g (1342); Piper-Tazo 4 g(2028); Cefotaxima (400), Ceftriaxona (650), Vancomicina (1152),

Coste para el hospital. Su uso en meningitis intrahospitalarias está limitado por la incidencia de la infección que también es limitada. En neutropenia febril y en infecciones graves , como alternativa a imipenem presenta pocas diferencias de coste a las dosis recomendadas, pero al permitir una buena tolerancia con dosis altas es de estimar un aumento del coste global, aunque moderado y dependiente del precio de adquisición definitivo de Meropenem.

6. Conclusiones :

 Se propone la inclusión de Meropenem en la Guía Farmacoterapéutica del hospital, para las siguientes indicaciones:

- Alternativa a Imipenem en Infecciones graves intrahospitalarias causadas por gérmenes multirresistentes y en neutropenia febril.

-Carbapenem de elección en caso de meningitis nosocomial con alta sospecha de ser causada por bacilos gram negativos o con resistencia documentada.

-Fibrosis quística, en infecciones por gérmenes resistentes a otros antibióticos

Bibliografía

 Hellinger WC ET AL: Crabapenems and monobactams: imipenem, Meropenem and Aztreonam. Mayo Clin Proc 1999; 74: 420-434,

Garcia Sanchez MJ et al: Carbapenémicos capítulo 22 pp: 299-321 en JE GArcia, R Lopez , J Prieto Antimicrobianos en medicina, ed Prous y Sociedad Española de Quimioterapia. Barcelona 1999

Guidelines IDSA 1997, Clin Infect Dis 1997; 25 /3):551-573

Mensa J, Gatell JM et al. Guia de terapéutica antimicrobiana. 10 ed Masson es. 2000

Norrby SR: Neurotoxicity of carbapenem antibiotics: consequences for their use in bacterial meningitis J Antimicrob Chemother 2000; 45:5-7

Ramphal R: Is monotherapy for febrile neutropenia still a viable alternative ? Clin Infect Diseases 1999; 29:508-514,

Pizzo PA: Fever in immunocompromised patients. N Engl J Med 1999, 341, 12: 893-900

Odio CM et al: Prospective, randomized, investigator-blinded study of the efficacy and safety of meropenem vs. cefotaxime therapy in bacterial meningitis in childrren. Pediatr Infect Dis J, 1999; 18,7: 581-599.

Monografia Meropenem. Lab Zeneca -Farma