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Cecilia Calvo. Farmacéutica Ibsalut y Francisco Campoamor. Farmacólogo Hospital Son Dureta |
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Desde que en el año 2002 se publicaron
los resultados del ensayo WHI, en el que se puso de manifiesto que el balance
beneficio/riesgo de la terapia hormonal sustitutiva (THS) en la prevención y
tratamiento de la osteoporosis no era favorable, la prescripción de los
medicamentos alternativos a la THS, en particular los bifosfonatos, se ha
incrementado espectacularmente1. Pero no sólo los riesgos de la THS
explican la mayor utilización de estos fármacos. También la “medicalización”
de procesos fisiológicos que ocurren durante la menopausia y la vejez -como
la pérdida de masa ósea- ha contribuido a la creación de un estado de
opinión que convierte el riesgo en enfermedad2. Así, la
osteoporosis densitométrica ha pasado a ser considerada, tanto por algunos médicos
como por los pacientes, como una enfermedad que requiere tratamiento farmacológico
de forma inexcusable, en lugar de entender que la baja densidad mineral ósea
(DMO) es sólo uno de los factores de riesgo de fractura en mujeres posmenopáusicas
y que el empleo de medicamentos que la incrementan únicamente proporciona una
modesta reducción en la incidencia de fracturas.1 EL REPARTO DE LA TARTA:
RENOVARSE O MORIR Todos los años se comercializan en nuestro país un número
considerable de nuevos medicamentos, que tratan de conseguir una cuota de
mercado que permita a las compañías farmacéuticas amortizar lo invertido en
investigación y publicidad. Su promoción suele ser intensa y agresiva,
tratando de desbancar al medicamento más consumido
hasta ese momento. De esta manera, las ventas de los medicamentos antiguos
suelen decrecer con el paso del tiempo, tanto por la aparición de estas
nuevas moléculas, como por la salida al mercado de genéricos del mismo fármaco,
una vez que caduca su patente. Algunos laboratorios emplean la estrategia de modificar la formulación
galénica de su producto con el fin de vender una versión renovada del mismo
que les permita alargar su vida comercial.3 Sin embargo, se debe tener presente que no todas las
innovaciones galénicas le otorgan al medicamento un valor terapéutico añadido,
sólo aquellas que demuestren, en los estudios científicos apropiados, una
mejora significativa en la eficacia, seguridad o utilidad en poblaciones
especiales de pacientes.4 Otra estrategia comercial consiste en
magnificar las ventajas en la adecuación de los regímenes posológicos,
obviando que lo fundamental para los nuevos medicamentos es que demuestren
mejoras en eficacia o en el perfil de seguridad respecto a los medicamentos ya
existentes. CÓMO PUBLICITAR “MÁS
DE LO MISMO” PARA QUE PAREZCA DIFERENTE Como ya hemos comentado, la osteoporosis
se ha convertido en un objetivo comercial importante, motivo por el que la
industria farmacéutica está trabajando intensamente en ofrecer
“novedades” capaces de atraer a médicos y pacientes. Las dos últimas
novedades en bifosfonatos, Fosavance® y Bonviva®, basan su estrategia
promocional en los argumentos descritos con anterioridad. Fosavance® es una modificación de la
formulación galénica de alendronato de administración semanal, para el cual
ha caducado la patente y para el que ya existe una versión genérica. Se
trata de una combinación a dosis fijas de alendronato y vitamina D3 y, aunque
mantiene la administración semanal, se promociona con el argumento de que el
hecho de reducir el número de comprimidos, al administrar dos fármacos en
una misma forma farmacéutica, conseguirá una mejora en la adherencia al
tratamiento.3,5 Por su parte, Bonviva® sale al mercado
como el primer bifosfonato de administración mensual, con idéntica
justificación: la supuesta mejoría del cumplimiento terapéutico. Sin
embargo, en ninguno de los ensayos clínicos que se han realizado con su
principio activo, ibandronato, se ha demostrado una reducción de las
fracturas de cadera, que son las fracturas incapacitantes y las que repercuten
en mayor medida en la morbimortalidad de las pacientes.6 ALENDRONATO MÁS
COLECALCIFEROL: ¿es acertado combinarlos en una misma forma farmacéutica? Fosavance® es una combinación a dosis
fijas de 70 mg de ácido alendrónico y 2.800 UI de colecalciferol (cantidad
correspondiente a siete veces la dosis diaria de 400 UI), de administración
en dosis única semanal. Está indicado en la osteoporosis posmenopáusica en
pacientes con riesgo de insuficiencia de vitamina D. Lo que teníamos hasta ahora: alendronato
semanal
Alendronato y risedronato son los únicos
bifosfonatos que han demostrado reducir la incidencia de fracturas de cadera
en mujeres posmenopáusicas en ensayos clínicos de eficacia1.
En el estudio FIT, 7,8 realizado
con mujeres posmenopáusicas con baja DMO sometidas a tres años de
tratamiento, alendronato a dosis diarias de 10 mg redujo las fracturas
vertebrales (RAR= 7%) y de cadera (RAR= 1,1%) cuando la paciente presentaba
fractura previa y edad superior a los 65 años. En mujeres sin fractura
previa, únicamente redujo las fracturas vertebrales (RAR= 1,7%), pero no las
de cadera, tras cuatro años de tratamiento. En 2002 apareció en el mercado
alendronato de administración semanal, con la intención de proporcionar a
las pacientes una formulación más cómoda. Previamente se había demostrado equivalencia
terapéutica entre la dosis de 70 mg semanales de alendronato y la de 10
mg diarios, en el incremento de la DMO lumbar de las pacientes, en un ensayo
clínico de un año de duración.9
No se investigó la equivalencia terapéutica en la reducción del
riesgo de fracturas. Comercialización de la combinación de
alendronato más colecalciferol
La
investigación clínica con Fosavance® ha consistido únicamente en un
estudio de bioequivalencia y otro de eficacia en la reducción del déficit de
vitamina D3. Esta estrategia ha conducido a que la indicación del medicamento
quede restringida a pacientes con riesgo de insuficiencia de vitamina D. No se
ha realizado ningún ensayo clínico en el que la combinación haya demostrado
eficacia en términos de reducción de la incidencia de fracturas o aumento de
la DMO. En
un estudio de dosis única
10
se confirmó que la nueva formulación proporcionaba la misma
biodisponibilidad de alendronato que los comprimidos de alendronato semanal.
También en el mismo estudio, se comparó la biodisponibilidad de
colecalciferol en la combinación, con la biodisponibilidad de la administración
de 2.800 UI de vitamina D3 en monoterapia, las cuales se encontraron dentro de
los límites de bioequivalencia. 10 Es
importante señalar que no se ha demostrado la equivalencia de la dosis
semanal de 2.800 UI de colecalciferol con la administración diaria, durante
una semana, de 400 UI. ¿Cuál es el papel de la vitamina D3 en
la combinación?
La dosis adecuada de vitamina D para el
tratamiento de mujeres posmenopáusicas con osteoporosis es controvertida,
pero parece bastante claro que cada paciente tiene unas necesidades
diferentes, en función de la ingesta de vitamina D en la dieta, de la
capacidad de absorción de la misma y de la exposición a la luz solar.
12 La dosis de 400 UI diarias parece
suficiente para prevenir la deficiencia en caso de exposición inadecuada a la
luz solar, en mujeres entre 51-70 años que no presentan déficit de vitamina
D.12 Sin embargo, esta dosis es insuficiente para el tratamiento
de la deficiencia de vitamina D y para su prevención en pacientes de alto
riesgo, como personas de edad avanzada institucionalizadas en residencias
o recluidas en sus domicilios, para las que las necesidades diarias óptimas
de vitamina D son superiores. 12
Las combinaciones de fármacos a dosis
fijas tienen el inconveniente de la falta de flexibilidad, ya que no permiten
la individualización del tratamiento según las necesidades particulares de
cada paciente.3 De
hecho, la propia ficha técnica de Fosavance® advierte de que su contenido en
colecalciferol no es adecuado para la corrección de la deficiencia de
vitamina D y que debe considerarse, para cada paciente en particular, el
suplemento adicional con vitamina D3. 13
Por este motivo, en caso de emplear Fosavance® solo -sin asociar a un
suplemento adicional de vitamina D3- en pacientes que tengan unas
necesidades superiores de vitamina D, se corre el riesgo de infradosificar el
colecalciferol. Por otra parte, algunas mujeres con un
aporte dietético de vitamina D y una exposición a la luz solar adecuados, no
necesitan el suplemento de colecalciferol que incluye Fosavance®. Este exceso
de aporte de colecalciferol puede parecer intrascendente, sin embargo es
importante señalar que la vitamina D es una vitamina liposoluble que se
acumula en el organismo y que no hay información de cuáles pueden ser la
consecuencias a medio o largo plazo de administrar la dosis diaria de 400 UI
en una única dosis semanal acumulada de 2.800 UI. 6
¿La combinación simplifica el régimen
posológico?
Las pacientes en tratamiento con
bifosfonatos, además de vitamina D, deben tomar suplementos de calcio si el
aporte en la dieta es inadecuado. Con Fosavance® no se ahorra la necesidad de
un suplemento de calcio, que debería ingerirse en una forma farmacéutica
adicional, de administración diaria. 6
Además, como ya se ha comentado, algunas
pacientes pueden necesitar un suplemento diario adicional de vitamina D, lo
que implicaría la administración de otro medicamento extra a Fosavance® y
al suplemento de calcio. Es decir, la combinación de
alendronato y colecalciferol en un mismo comprimido de administración semanal
no elimina necesariamente la necesidad de administrar diariamente otros
medicamentos necesarios para el adecuado abordaje terapéutico de la
osteoporosis posmenopáusica. Conclusión
Tras lo expuesto, podemos concluir que
Fosavance® es una asociación que no aporta ninguna ventaja en el tratamiento
de la osteoporosis posmenopáusica. Su salida al mercado está originada por
la pérdida de la patente por parte de la compañía farmacéutica propietaria
y la consiguiente comercialización del genérico de alendronato semanal. IBANDRONATO MENSUAL: el
sacrificio de la eficacia en favor de la supuesta adecuación posológica Bonviva® son comprimidos de 150 mg de ácido
ibandrónico para administración en dosis única mensual. Está indicado en
el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con riesgo
elevado de fractura. En 2004, la EMEA autorizó una presentación
de comprimidos de 2,5 mg de ácido ibandrónico, para administración diaria,
que nunca llegó a comercializarse en nuestro país. Lo que no llegamos a ver: ibandronato
diario
El ensayo que puso de manifiesto la
eficacia de ibandronato de administración diaria es el estudio BONE14,
en el que 2.946 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y al menos una
fractura vertebral previa fueron tratadas durante tres años con placebo o dos
posologías diferentes de ibandronato: diario (2,5 mg) o intermitente (20 mg
cada 48h durante los primeros 24 días de cada trimestre). La variable
primaria de valoración fue el porcentaje de pacientes con fracturas radiológicas
nuevas a los 3 años, que fue superior con placebo (9,6%) que con ibandronato
diario (4,7%) o intermitente (4,9%). Como variable secundaria se midió la
incidencia de fracturas no vertebrales, pero en este caso ibandronato no
redujo la incidencia de este tipo de fracturas respecto a placebo. Nueva posología mensual, pero ¿y la
reducción de las fracturas de cadera?
Con el estudio MOBILE15 se
logró la autorización de comercialización de ibandronato mensual. Se trata
de un ensayo de no inferioridad en el que 1.609 mujeres posmenopáusicas
con osteoporosis fueron aleatorizadas a recibir 2,5 mg diarios de ibandronato
o una pauta mensual de ibandronato (150 mg mensuales o 100 mg mensuales o 50
mg durante dos días consecutivos al mes), durante 2 años. Todas recibieron
500 mg de calcio y 400 UI de vitamina D diarios. Se midió el incremento de la
DMO en columna lumbar, concluyendo que la administración mensual era no
inferior a la diaria. No hay evidencia de la eficacia de ibandronato mensual
en la reducción de la incidencia de fracturas, ni vertebrales ni de cadera. ¿La administración mensual mejora el
cumplimiento terapéutico?
Ibandronato se administra mensualmente,
lo que, teóricamente, podría suponer una ventaja frente a los bifosfonatos
de administración diaria o semanal. Esta supuesta ventaja debería
manifestarse como un incremento del cumplimiento terapéutico. Sin embargo, no se ha realizado ningún
estudio en el que se compare el cumplimiento terapéutico de la posología
mensual frente a las posologías diaria o semanal. Únicamente se dispone del
estudio BALTO16, en el que 342 mujeres con osteoporosis posmenopáusica
recibieron tres meses de tratamiento con ibandronato mensual y otros tres
meses con alendronato semanal, de forma cruzada. Se midió la preferencia de
las pacientes por la posología mensual o semanal. El 66,1% de las
participantes afirmó preferir la pauta mensual, frente al 26,5% que prefirió
la semanal y el 7,4% que manifestó no tener preferencia por ninguno de los
dos regímenes. El diseño abierto del estudio y el que no se evaluasen el
cumplimiento terapéutico o la reducción de la incidencia de fracturas
limitan el valor de los resultados del mismo. Por otra parte, y al igual que ocurre con
Fosavance®, los pacientes pueden precisar la administración diaria de
suplementos de calcio y vitamina D, de modo que el régimen terapéutico no se
limita exclusivamente a la administración mensual del bifosfonato. Conclusión
No hay evidencia de que ibandronato mensual incremente la baja
adherencia que suelen presentar los regímenes con bifosfonatos en el
tratamiento de la osteoporosis.1
De modo que la supuesta mejora en adecuación respecto a otros fármacos
del grupo no está demostrada. De todos modos, el debate acerca del
cumplimiento terapéutico se vuelve irrelevante ante la realidad de que, a
diferencia de alendronato y risedronato, ibandronato no ha demostrado reducir
las fracturas de cadera y únicamente ha demostrado eficacia en la reducción
de fracturas vertebrales. EN
RESUMEN: ¿cuál es la mejor alternativa terapéutica en bifosfonatos para la
osteoporosis?
Dado que las últimas novedades en
bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica no parecen
ofrecer ninguna ventaja sobre otros medicamentos del grupo, en esta indicación
clínica se recomienda el empleo de alendronato o risedronato, ya que
son los únicos que han demostrado reducir las fracturas de cadera en ensayos
clínicos bien diseñados. Alendronato es, además, la alternativa más
eficiente. BIBLIOGRAFÍA 1.
Centro Vasco de Información de
Medicamentos. Osteoporosis postmenopásica: ¿estamos previniendo las
fracturas? Información Farmacoterapéutica de la Comarca. Vol 14, Nº 10,
nov-dic 2006. En: http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-478/es/contenidos/informacion/infac/es_1223/adjuntos/infac_v14n10.pdf
(consultado el 22/11/07). 2.
Centro Vasco de Información de Medicamentos.
Medicalización de la vida- Creación de enfermedades. Información
Farmacoterapéutica de la Comarca. Vol 13, Nº 7, jul-agos 2005. En: http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-478/es/contenidos/informacion/infac/es_1223/adjuntos/infac_v13n7.pdf
(consultado el 22/11/07). 3.
Fundació Institut Cátala de Farmacología.
Antiguos fármacos disfrazados de novedad. Butlletí groc. Vol 20, Nº 1, ene-feb 2007. En: http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg201.07e.pdf
(consultado el 22/11/07). 4.
Agencia Española de
medicamentos y Productos sanitarios. Nota informativa: procedimiento para
declarar un medicamento como innovación galénica de interés terapéutico.
25/09/2007. En: http://www.agemed.es/gl/actividad/documentos/infoInteres/docs/procedimiento_IGIT-24-9-07.pdf
(consultado el 22/11/07). 5.
Drug and Therapeutics Bulletin Redaction. New drugs
from old. DTB, Vol 44, Nº 10, October 2006. 6.
Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.
Ibandronato (Bonvivaâ) Seguimos estirando la cuerda
... ¿hasta cuándo? Otro bifosfonato oral, esta vez mensual. Ficha de
Evaluación Terapéutica 01/2007. En: http://www.cfnavarra.es/SALUD/PUBLICACIONES/Fet/textos/FET_2007_1.pdf
(consultado el 23/11/2007). 7.
Cummings SR, Black DM, Thompson DE, Applegate WB,
Barrett-Commor E et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women
with low bone density but without vertebral fractures. JAMA 1998; 280:
2077-82. 8.
Black DM, Cummings SR, Karpf DB, Cauley JA, Thompson DE
et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women
existing vertebral fractures. Fracture intervention trial reseach group.
Lancet 1996; 348: 1535-41. 9.
Schnitzer T, Bone HG, Crepaldi G, Adami S, McClung M,
Kiel D et al. Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once weekly and
alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis. Aging Clin Exp Res
2000;12: 1-12. 10.Comité de
Medicamentos de Uso Humano. Agencia Europea del Medicamento. Fosavance.
Discusión Científica. Informe Europeo Público de Evaluación (EPAR). En:
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Fosavance/23778305en6.pdf
(consultado el 23/11/07). 11.Recker R, Lips P,
Felsenberg D, Lippuner K, Benhamou L et al. Alendronate with and without
cholecalciferol for osteoporosis: results of a 15-week randomized controlled
trial. Curr Med Res Opin 2006; 22: 1745-55. 12.Rational Assessment
of Drug and Research. Alendronate with cholecalciferol (vitamin D3) (Fosamax
Plus) for osteoporosis. National Prescribing Service Limited. En: http://www.npsradar.org.au/npsradar/content/alendronate_with_cholecalciferol.pdf
(consultado el 23/11/07). 13.Comité de
Medicamentos de Uso Humano. Agencia Europea del Medicamento. Fosavance.
Resumen de las Características del Producto. En: http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Fosavance/H-619-PI-es.pdf
(consultado el 23/11/07). 14. Chesnut CH, Skag A
et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on
fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Min Res 2004; 19: 1241-9. 15.
Reginster JY et al.
Efficacy and tolerability of once-monthly oral ibandronate in postmenopausal
osteoporosis: 2-year results from the MOBILE study. Ann Rheum Dis 2006; 65:
654-61. 16.Emkey R et al.
Patient preference for once-monthly ibandronate versus once-weekly alendronate
in a randomized, open-label, cross-over trial: the Bonviva Alendronate Trial
in Osteoporosis (BALTO). Curr Med Res Opin 2005; 21: 1895-903.
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