Curso-taller
InForMed. 8 de Abril de 2008. Palma de Mallorca
DOCUMENTO BASE. Versión 1.0 (03-04-2008) De apoyo al curso día 8 de Abril 2008
Documento completo, información adicional, presentaciones
PPT y próximas versiones en: http://www.elcomprimido.com/FARHSD/DocenPortalCursoPosicTerapeuticoAbril2008.htm
Esta parte del
documento se ha estructurado con el objeto de facilitar el posicionamiento
terapéutico de los medicamentos en la práctica.
Teniendo siempre como
referencia los cuatro criterios o pilares de
la selección de medicamentos, efectividad, seguridad, conveniencia y
coste, el procedimiento de posicionar los fármacos dentro de un esquema
terapéutico incluye tres pasos que se resumen a continuación.
|
Paso 1. Identificar las fuentes de información base
para elaborar el esquema terapéutico inicial. |
|
Paso
2. Comprobar
la consistencia de las propuestas terapéuticas de las publicaciones
anteriores. |
|
Paso 3.
Adoptar un esquema terapéutico. Para
ello se aplicarán los criterios primarios y secundarios, que hemos comentado
previamente: eficacia, seguridad, conveniencia y coste |
|
Paso 1. Identificar las
fuentes de información base para elaborar el esquema terapéutico inicial. |
|
Según el esquema explicado en
la introducción, se localizarán y revisarán:
1- “SINOPSIS PROPIAS”: Guías y
Protocolos terapéuticos redactados por facultativos pertenecientes al Servei de
Salut de les Illes Balears, tanto del nivel asistencial de especializada como
de primaria. 2- “SINOPSIS DE REFERENCIA”:
-Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia.
-Guías Terapéuticas y Guías clínicas.
-Fuentes secundarias
elaboradas por expertos.
3-REVISIONES SISTEMATICAS. Incluyendo metanálisis
(Ej: Cochrane, ...). |
Ver anexo 1 (pág
32): Información ampliada sobre
el paso 1.
|
Paso
2. Comprobar
la consistencia de las propuestas terapéuticas de las publicaciones
anteriores. |
|
Se revisará la siguiente
información, 1- Fuentes secundarias de tipo
independiente a-Boletines
publicados por centros de documentación de comunidades autónomas y revisiones
de referencia internacional b-Informes
y evaluaciones de centros de documentación independiente c-Informes
de otros centros de referencia internacional
d-
Editoriales de revistas e-Opiniones
de expertos, cartas al editor Si hay divergencias substanciales en las
publicaciones anteriores y con
respecto a las Sinopsis del paso 1, o bien si las propuestas de las fuentes anteriores
solo llegan a nivel de grupo terapéutico y no especifican un principio
activo, se revisarán: 2- Ensayos clínicos originales
de referencia publicados (ó metanálisis) |
Ver anexo 2
(pág 35) información ampliada del paso
2.
|
Paso 3.
Adoptar un esquema
terapéutico, definiendo el lugar en el mismo del fármaco estudiado. Para
ello se aplicarán los criterios primarios y secundarios, que hemos comentado
previamente: eficacia, seguridad, adecuación y coste |
|
Paso
3.1: Evaluar eficacia Partiendo del/los ensayo/s
clínico/s (o metanálisis) Para cada fármaco que comparamos evaluar: Evidencias de mayor eficacia:
-Magnitud
del resultado de eficacia y relevancia -Aplicabilidad
a nuestros pacientes -Nivel
de evidencia SORT En anexo 3.1.a: Información ampliada pág 38 Evidencias
de equivalencia de eficacia:
-Aplicar niveles y grados de evidencia de equivalencia terapéutica En anexo 3.1.b: Información ampliada pág 42 Paso
3.2: Evaluar Seguridad. Evaluar Beneficio riesgo comparado En anexo 3.2:
Información ampliada pág 44
Paso 3.3 Conveniencia
En anexo 3.3:
Información ampliada pág 46
Paso 3.4 Coste
Medicamentos Equivalentes de eficacia y seguridad. Hacer estudio de minimización. Medir
impacto económico Medicamentos con diferencias pequeñas de
eficacia y grandes de coste de adquisición
CEI publicados y CEI datos propios. Medir impacto económico En anexo 3.4: Información ampliada pág 47 |
|
Paso
3.5 Posicionamiento en 1ª linea y alternativas. Aplicar los
algoritmos y criterios presentados anteriormente: a-Si uno de los
fármacos presenta diferencias contrastadas de su relación beneficio riesgo
sobre los demás. -Si
las diferencias son sustanciales: Adoptar dicho fármaco como de elección. -En
caso de que la diferencia de coste sea muy elevada, valorar bien la relevancia clínica de la diferencia del
beneficio riesgo entre los fármacos para la misma indicación y calcular el
CEI. En base a relevancia de resultados y CEI, ajustar indicaciones al subgrupo de pacientes que más pueden
beneficiarse. Aplicar algoritmo 1 del capítulo anterior. -Si las diferencias son modestas.
Adoptar dicho fármaco como de elección
siempre y cuando la seguridad y
los criterios secundarios sean favorables. Aplicar algoritmo 3 del capítulo
anterior b-Si hay más de un
fármaco con una relación beneficio riesgo similar, ver en segundo nivel
conveniencia y coste para elegir Si
los fármacos presentan relaciones similares de beneficio riesgo y uno de ellos presenta ventajas sustanciales
de conveniencia con impacto en la efectividad, adoptar dicho fármaco como de
elección. En
caso de coste comparado muy elevado valorar bien la relevancia clínica de la
diferencia del nivel de conveniencia entre los fármacos para la misma
indicación y calcular el CEI. En base a relevancia de la conveniencia y
CEI, ajustar indicaciones al subgrupo
de pacientes que más pueden beneficiarse Aplicar
algoritmo 2 del capítulo anterior. c-Definir el fármaco
de segunda línea, en casos específicos en que no esta indicado el de
primera línea: -a) en base a
contraindicaciones, interacciones, alergias -b) en base a falta de respuesta al fármaco de primera elección. -c)
pacientes con características especiales que modifican
el metabolismo -d)
en base a beneficio-riesgo por subgrupos. Aplicar el algoritmo 4 del
capítulo anterior Algoritmos y criterios para realizar el posicionamiento, ver
capítulo anterior (pág 9) |
ANEXOS
del Tema 3
Anexo 1:
Identificar
las fuentes de información base para elaborar el esquema terapéutico inicial.
En general toda la información
se basará preferentemente en las publicaciones de los últimos 5 años. Se localizarán
y revisarán:
1-Guías y Protocolos terapéuticos redactados por facultativos
pertenecientes al Servei Balear de la Salut. En función del ámbito sobre el que
se esté trabajando:
-Consultar publicaciones de
Atención Primaria
GAP Mallorca,
Ibiza-Formentera, Menorca
-Consultar protocolos y Guías Hospitales, especialmente las
vigentes en el centro donde se redacta el documento
Web HUSD http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PORTAL.htm
Web HSLL http://www.hsll.es
Web el comprimido: http://www.elcomprimido.com/
preguntar otros centros
-Consultar Guía
Farmacoterapéutica interniveles de IB (GFIB)
Web: http://www.elcomprimido.com/informed07/portal_informed_07_cast.htm
Web: http://www.elcomprimido.com/GFIB/guia_portada.htm
Web:http://www.elcomprimido.com/INFORMED/PDC2.htm
2-Guías
de Práctica Clínica basadas en la evidencia
-De referencia a nivel internacional, redactadas por
las sociedades científicas o por organismos independientes y de
referencia para el tema estudiado.
Se priorizarán las GPC que
tengan en cuenta no sólo los aspectos de medicina basada en la evidencia, con
grados de recomendación derivados de la calidad de la evidencia científica
aportada por los estudios, sino también las GPC que tengan en cuenta los aspectos de eficiencia, como estudios
farmacoeconómicos de coste utilidad o de coste efectividad incremental.
En
este sentido pueden ser de interés las GPC elaborados o compiladas por
► NICE. National Institute
for Clinical Excellence http://www.nice.org.uk/
► SIGN The Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.sign.ac.uk
► PRODIGY. NHS. http://www.cks.library.nhs.uk/clinical_knowledge/clinical_topics
► CANADA. CMA http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp
► NUEVA ZELANDA http://www.nzgg.org.nz/
-Producidas
por sociedades científicas y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias
del estado español:
►
GUIA SALUD.
GPC del sistema nacional de salud http://www.guiasalud.es/newCatalogo.asp
-Producidas por sociedades científicas del nuestro país,
consultando las publicaciones de las mismas en la página web de la sociedad
científica o en otras fuentes Algunos ejemplos:
Fisterra-e, Sociedad Española de Cardiología,
SEIM, etc .Ver tema 4 pág 55 para información completa y estrategias de búsqueda.
-Considerar otras fuentes de búsqueda de GPC de referencia internacional basadas en la
MBE
COMPILADORES O BUSCADORES de GPC
► NGC (National Guideline Clearinghouse) http://www.guidelines.gov
► GUIDELINES INTERNATIONAL
NETWORK http://www.g-i-n.net/
► GPC Rafa Bravo
http://infodoctor.org/rafabravo/guidelines.htm
METABUSCADORES
Y BUSCADORES:
-TRIP database http://www.tripdatabase.com/index.html
-Scholar google. http://www.scholar.google.com/
-Pubgle
http://www.pubgle.com/quees.htm
-Sum
Search http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm
-Drug information portal NLM USA http://druginfo.nlm.nih.gov/drugportal/drugportal.jsp
-BASES DE DATOS
-Medline (ver en
anexo x estrategia de búsqueda GPC)
-Embase.com (ver en anexo x estrategia de busqueda PC)
Ver tema 4
para información completa y
estrategias de búsqueda
-PLATAFORMAS:
-Las disponibles en la Biblioteca virtual de IB.
Web
HUSD http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ENLACESBASESDATOS.htm
Web Biblio Virtual IB: http://www.bibliosalut.com
3-Fuentes secundarias elaboradas por expertos: Recursos basados en MBE,
compendios y sinopsis basados en revisiones realizadas de forma sistemática.
Libros, manuales, Guías terapéutica
y bases de información biomédica actualizados y de referencia
-Up
to date. Teniendo en cuenta que es una fuente de consulta frecuente y de
referencia para muchos profesionales, y que está incorporada a la biblioteca
virtual de les Illes Balears de acceso corporativo.
-Guía Terapéutica en Atención Primaria.
Basada en la Evidencia. 3 ª ed. Sociedad Española de Medicina de Familia y
Comunitaria. SemFYC. Barcelona
2007
http://www.guiaterapeutica.net/3edicion+/
-Medimecum,
Para aspectos específicos, se considera una fuente de información cuyos
contenidos son redactados con independencia y criterio
http://www.medimecum.com/login.aspx?ReturnUrl=%2fDefault.aspx
-BNF. Y su versión en español disponible en
la página de la AGEMED como “Guía de Prescripción Terapéutica
http://www.agemed.es/profHumana/gpt/home.htm
Los libros o manuales de referencia para cada tema
de terapéutica
4-Revisiones
sistemáticas y metanálisis (Cochrane, ...)
BIBLIOTECA
COCHRANE: versiones
A las diferentes bases de datos contenidas en la
biblioteca Cochrane, puede accederse desde diferentes plataformas desde la
Biblioteca Virtual de IB: http://www.bibliosalut.com
|
|
|
PubMed Plataforma |
http://dgaval.caib.es/biblioteca-virtual.htm
· Cochrane
“CDSR” (Sytematic Reviews)
|
|
OVID-SP Plataforma |
http://dgaval.caib.es/biblioteca-virtual.htm ·
Cochrane “Completo”: -CDSR
(Systematic Reviews) -DARE
(Database Abstracts Reviews Effectiveness) -CCRCT
(Central Register of Controlled
Trials) -CMR
(Metodology Register) -HTA (Health Technology Assessment) -NHS EED (Economic Evaluation Database) |
|
EMBASE.com |
http://dgaval.caib.es/biblioteca_virtual.htm
·
Cochrane “CDSR” |
|
EBSCO-HOST Plataforma |
http://dgaval.caib.es/biblioteca_virtual.htm
·
Cochrane “Básico” (CDSR + DARE + CCRCT) |
|
WOK (ISI WEB OF KNOWLEDGE)Plataforma |
|
|
COCHRANE-PLUS |
http://dgaval.caib.es/biblioteca-virtual.htm ·
Cochrane CDSR en español ·
CCRCT (Central Register of
Controlled Trials) -CMR
(Metodology Register) -HTA (Health Technology Assessment) -NHS
EED (Economic Evaluation Database) |
ESTRATEGIA
DE BUSQUEDA EN LAS PLATAFORMAS Y BASES
DE DASTOS ANTERIORES
Ver tema
4 para información completa y estrategias de búsqueda
Referencias de interés:
Carlos González
Guitián Recursos de información
útiles para la toma de decisiones. Guías Clínica 2008; 8 supi1: 1 ( 12-02-2008)
http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/14/recursos_mbe.asp
Grupo MBE Galicia: ¿Cómo hacer unan revisión clínica con fuentes
MBE? (7-01-2005).
http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/revClinica/revisionClinica.pdf
Se comprobará la consistencia de
las propuestas terapéuticas de las publicaciones anteriores, revisando:
Rigor, validez y fiabilidad de
las mismas.
Para ello se determinará el
grado de coincidencia en los temas sustanciales de posicionamiento
farmacoterapéutico entre las diferentes propuestas presentes en dichos
documentos y en caso necesario se contrastarán sus conclusiones con las
propuestas de posicionamiento terapéutico de las fuentes de tipo independiente
que se citan más adelante.
Si existe una coincidencia de
propuestas en cuanto a la selección del fármaco para la indicación estudiada,
se adoptará esa para su posicionamiento terapéutico en la Guía o Protocolo
Terapéutico que estamos elaborando.
-Si hay divergencias
sustanciales, o bien
-Si el fármaco que estamos
estudiando por su novedad no está todavía incorporada a dichas guías, o bien
-Si las propuestas de las
fuentes anteriores solo llegan a nivel de grupo terapéutico y no especifican un
principio activo,
Se revisará información adicional:
1-
Fuentes secundarias de tipo independiente
2-
Ensayos clínicos originales de referencia publicados (ó metanálisis)
1-Fuentes
secundarias de tipo independiente
a) Boletines publicados por
centros de documentación de comunidades autónomas y revisiones de referencia
internacional
-Boletines
de referencia publicados en España ver en:
Web elcomprimido.com: http://www.elcomprimido.com/elcomprimido_links.htm
Web Génesis: http://genesis.sefh.es/Enlaces/Boletines.htm
b)Informes y evaluaciones de
centros de documentación independiente
Centros de documentación de las comunidades autónomas de nuestro país