Curso-taller InForMed. 8 de Abril de 2008. Palma de Mallorca

 

Posicionamiento de los medicamentos  en guías terapéuticas y protocolos clínicos

 

DOCUMENTO BASE. Versión 1.0   (03-04-2008) De apoyo al curso día 8 de Abril 2008

Documento completo, información adicional, presentaciones PPT y próximas versiones  en: http://www.elcomprimido.com/FARHSD/DocenPortalCursoPosicTerapeuticoAbril2008.htm

 

 

 

 

 

2. CRITERIOS PARA EL POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO DE LOS MEDICAMENTOS

 

 

 

CRITERIOS PARA EL

POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO DE LOS MEDICAMENTOS

 

Adaptado de:  Calderón B, Puigventós F. El comprimido 2007, 10 :6-10  

 

El posicionamiento terapéutico es la toma de decisiones sobre qué lugar debe ocupar un medicamento dentro del esquema terapéutico de una indicación clínica o de un problema de salud específico.

 

El posicionamiento terapéutico debe estar sustentado en criterios de evidencia científica y de eficiencia. La aplicación de estos criterios es especialmente importante cuando se redactan Guías y Protocolos de referencia. Se trata de orientar y facilitar la utilización de aquellos medicamentos que más evidencia científica han demostrado a favor de su utilización y que más ventajas van a proporcionar a los pacientes y a la sociedad de manera global.

 

En muchas ocasiones, las Guías de Práctica Clínica (GPC) y las Guías Terapéuticas publicadas formulan una recomendación en la que se indica la idoneidad de realizar un tratamiento con un medicamento de una clase o grupo terapéutico determinado, sin especificar un principio activo en concreto, lo que implícitamente indica que no existe una preferencia por ninguno dentro del grupo. Si aplicamos los criterios de evidencia y de eficiencia de una forma racional, casi siempre es posible llegar a la recomendación de la alternativa más idónea a nivel de principio activo. En este artículo se presentan los procedimientos básicos y los fundamentos metodológicos a tener en cuenta para alcanzar este objetivo.

 

En primer lugar se deben identificar los fármacos disponibles para el tratamiento de una situación clínica determinada. Para ello revisaremos cuál es el esquema terapéutico previo y qué evidencias dan soporte a dicho esquema terapéutico.

 

Nos basaremos en las “sinopsis de referencia” (GPC, Guías terapéuticas, fuentes secundarias de MBE elaboradas por expertos), las revisiones sistemáticas y metanálisis y las “sinopsis propias” (Protocolos terapéuticos internos, guías elaboradas en nuestro ámbito, etc). Se revisará información adicional, para ver si es posible encontrar evidencias para proponer un fármaco específico, como estudios primarios relevantes que dan soporte a los puntos anteriores, fuentes secundarias de tipo independiente (boletines, informes independientes de centros de documentación autonómicos e internacionales), editoriales, revisiones, etc...

. Para ello se tendrán en cuenta los diferentes procedimientos y fuentes de información que se explican con detalle en los temas 3 y 4.

 

En segundo lugar veremos qué aporta el fármaco que queremos posicionar  respecto al resto de medicamentos disponibles para la indicación estudiada, evaluando el balance  beneficio-riesgo, coste-conveniencia y coste-efectividad.

 

En tercer lugar se deben definir cuáles son los subgrupos de pacientes a los que un determinado fármaco puede aportar ventajas.

 

LOS CRITERIOS PARA EL POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO

 

La selección de los medicamentos tendrá en cuenta en un primer nivel, la eficacia o efectividad y la seguridad y en un segundo nivel, la conveniencia y el coste (Gráfico 1).

 

Gráfico 1. Criterios de selección de medicamentos

Demostrar superioridad de relevancia clínica sobre las mejores alternativas terapéuticas en los criterios primarios y secundarios de selección.

 

Las fuentes de dónde obtener la información relativa a cada uno de los criterios de selección quedan resumidas en la tabla 1.

 

Criterios primarios: Eficacia / Efectividad y Seguridad

 

En el momento de elegir un fármaco, o de recomendar su uso en un grupo de pacientes, eficacia / efectividad y seguridad deben ser sopesadas, de tal forma que se aprecie un beneficio neto favorable al fármaco frente a otras opciones. Se trata de determinar qué fármaco presenta una mejor relación beneficio-riesgo para una indicación o problema de salud específico. También es necesario tener en cuenta el grado de certeza o nivel de evidencia con el que conocemos el balance beneficio-riesgo del medicamento1.

La eficacia y la seguridad son criterios fundamentales, centrados en la capacidad de los fármacos para conseguir una mejora de salud y definir su relación beneficio-riesgo.

 

La elección de un fármaco para una indicación se basará en identificar el que  demuestre, comparativamente, un balance beneficio-riesgo superior al del resto de alternativas terapéuticas o, en caso de que no haya ensayos clínicos comparativos directos, el que disponga de una mayor evidencia en el balance eficacia-riesgo, habiendo medido la eficacia en forma de variables de valoración de relevancia clínica y que hagan referencia a la morbimortalidad.

La mejor evidencia científica disponible sobre estos criterios debe estar fundamentada en ensayos clínicos, con la adecuada validez externa e interna. Para ello se recomienda consultar el siguiente apartado de este dossier sobre “procedimientos” en el que se expone como interpretar los resultados y evaluar la validez interna y externa según el método desarrollado por Génesis2 y el SORT 3, 4

 

Criterios secundarios: Conveniencia y Coste

 

Si no se constatan diferencias claras en el balance beneficio-riesgo entre las diversas opciones, empiezan a cobrar importancia los criterios secundarios de selección. Entonces, se debe valorar el balance coste-conveniencia

 

Conveniencia. El criterio “Conveniencia” engloba las características del medicamento relacionadas con la administración, posología, aceptabilidad por el paciente. Aunque algunas ventajas en adecuación puedan influir sobre la efectividad del fármaco (por ejemplo, al facilitar la adherencia), éstas no deben sobreestimarse, desconsiderando cuestiones relevantes en cuanto a los criterios primarios de eficacia o seguridad.

Ante la igualdad en el balance beneficio-riesgo de las diversas opciones, un ejemplo claro de ventaja en conveniencia es la posología en dosis única diaria, que mediante una mejora de la adherencia al tratamiento –supuesta o demostrada-, podría aumentar la efectividad del fármaco. Sin embargo, parece prudente sopesar si dicha comodidad que aporta al paciente, se efectúa a un coste razonable para el sistema sanitario. Si no es así, el fármaco puede reservarse a pacientes con dificultades objetivas para una buena adherencia al tratamiento4.

 

En tercer lugar se evalúa la relación coste-efectividad.

Coste. Son numerosos los fármacos que ni siquiera presentan ventajas demostradas en la relación beneficio-riesgo y son más costosos que sus alternativas, generando costes innecesarios y superfluos. Este es el caso de numerosos estereoisómeros, lanzados al mercado como estrategia para prolongar la patente. Una prescripción eficiente no es compatible con tales opciones.

En el caso de que haya fármacos que presenten una relación beneficio-riesgo favorable frente a su comparador, el estudio económico irá orientado a estimar cuál es el Coste-eficacia incremental (CEI), es decir cuantos recursos adicionales deberemos aportar por cada unidad adicional de eficacia. Ello ayuda a dimensionar el esfuerzo económico real que debe realizar el sistema de salud y aporta un dato mucho más relevante para la decisión que la simple comparación de costes de los tratamientos 5.

 

Tabla 1. Fuentes para obtener la información  relativa a cada uno de los criterios de selección *.

EFICACIA

-Se mide en los ensayos clínicos

-Datos de efectividad provenientes de estudios observacionales (resultados en salud)

SEGURIDAD

-Estudios preclínicos (pruebas toxicológicas en animales)

-Ensayos clínicos (efectos adversos como variables secundarias)

-Seguimiento post-comercialización (importancia de la Farmacovigilancia)

ADECUACIÓN

-Datos que aseguren una mejora de la adherencia, de relevancia clínica

COSTE

-Información sobre precios de adquisición

-Estudios farmacoeconómicos publicados y propios

(*) Ver información ampliada en procedimientos y anexos.

FORMA DE PRIORIZAR LOS CRITERIOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS6

 

Se presentan cuatro esquemas o algoritmos de decisión, con los que se cubren la mayor parte de las situaciones planteadas cuando debemos posicionar un fármaco en terapéutica. Sin embargo se trata sólo de una guía y su aplicación debe ser flexible y adaptada a cada caso particular.

Los tres primeros algoritmos (1, 2 y 3), plantean cuál debe ser el lugar en terapéutica del nuevo fármaco en relación a los considerados de elección o indicados en primera línea hasta el momento.

Una vez aplicado alguno de los tres primeros algoritmos, se puede pasar al algoritmo nº4, que se ha diseñado para ayuda a decidir si el nuevo fármaco tiene algún papel como terapia de segunda línea o en subgrupos de pacientes con características especiales.

Es importante distinguir entre ambas situaciones. La introducción de un nuevo medicamento puede estar justificado para el tratamiento de un problema de salud en primera elección, sustituyendo al tratamiento estándar  o bien puede estar justificado su posicionamiento en un segundo o tercer nivel de indicación. Sin perder de vista que en ocasiones  los nuevos medicamentos no aportan ningún valor terapéutico añadido en ninguna de las anteriores situaciones. 

El posicionamiento terapéutico de un medicamento conviene realizarlo cuando se introduce en el mercado. Cuando se disponga de nuevas indicaciones o de nuevas evidencias, se debe volver a plantear su lugar en al terapéutica mediante la aplicación de los algoritmos.

 

Algoritmo 1. El medicamento presenta une mejora importante de la eficacia

 

En base a las evidencias de eficacia y seguridad hay que preguntarse: ¿hay más de un posible fármaco de elección?

Si la respuesta es que sólo hay uno, debido a una diferencia substancial de eficacia,  se recomendará dicho fármaco siempre y cuando la diferencia de beneficio-riesgo sea relevante, y esté bien documentada. En caso de que el Coste eficacia incremental e impacto económico sea muy alto aunque el medicamento tenga mejor balance beneficio-riesgo, resulta adecuado asegurar su máxima eficiencia, utilizándolo en el subgrupo de pacientes que sabemos se va a beneficiar de los efectos positivos del fármaco y que no obtienen el mismo efecto con otras alternativas terapéuticas. (Algoritmo 1).

 

Algoritmo 1.  Posicionamiento Terapéutico. Jerarquización de criterios primarios y secundarios

Mejora importante de la eficacia

En la práctica, son muy pocas las ocasiones que un nuevo fármaco aporta una mejora importante de la eficacia. Cuando se presenta, el coste eficacia incremental es muy probable que sea favorable y por tanto los casos en que se deba plantear ser selectivos en su uso serán excepcionales.

 

Algoritmo 2. El medicamento presenta una eficacia similar

 

Si hay más de un posible fármaco de elección, es decir, con criterios primarios de relación beneficio-riesgo a priori similares, se aplicarán los pasos recogidos en el algoritmo 2. Con los criterios actuales de aprobación de nuevos fármacos por parte de las agencias reguladoras, en la práctica se nos presentarán bastantes casos en que debamos aplicar este algoritmo.

La aplicación clínica del posicionamiento terapéutico de los medicamentos, requiere determinar cuándo un medicamento puede ser clasificado como superior al de referencia y cuándo como equivalente terapéutico. La metodología para determinar la equivalencia terapéutica entre dos fármacos puede ser consultada en número de abril del 2006 de El Comprimido, así como en el artículo de Medicina Clínica de Delgado y colaboradores, entre otros.7,8,9

Cuando las diferencias encontradas en la relación beneficio-riesgo de dos medicamentos son clínicamente irrelevantes, es decir que ambos medicamentos se consideran equivalentes terapéuticos, se deberá elegir como medicamento de elección el de menor coste para el sistema de salud. De igual manera la definición de dos medicamentos como equivalentes terapéuticos o medicamentos homólogos por parte de las Comisiones de Farmacia y Terapéutica de los hospitales facilita su gestión eficiente.

Algoritmo 2.  Posicionamiento Terapéutico. Jerarquización de criterios primarios y secundarios: Eficacia similar

 

Ante la igualdad en el balance beneficio-riesgo de las diversas opciones, se puede valorar la conveniencia. Conviene valorar si la mejora de conveniencia se traduce en mejora objetiva de la efectividad del tratamiento. Deberemos averiguar si se dispone de evidencias documentadas de esta mayor efectividad y si esta se presenta en todos los pacientes o en un subgrupo de los mismos. Si con estos criterios, una de las opciones presenta una conveniencia mejor, se calculará la relación coste-conveniencia, y si dicha relación resulta muy elevada el fármaco podrá reservarse a pacientes con dificultades objetivas en que la conveniencia pueda ser importante (ejemplo una mejor adherencia al tratamiento)4.  

Ahora bien, si las diferencias encontradas en la relación beneficio-riesgo de dos medicamentos son importantes, debido a una mayor seguridad en el tratamiento, volveremos a aplicar los criterios  de coste-efectividad mencionado anteriormente tal como se muestra en la parte derecha del algoritmo. Sin embargo cuando no se tenga la certeza de que la seguridad es superior, no se deben aplicar los criterios secundarios, ya que se debe rechazar  directamente dicho medicamento.

 

Algoritmo 3. Fármaco que presenta una mejora modesta de eficacia respecto al resto de opciones

 

Una última situación que se puede encontrar es que haya un fármaco que presente una mejora modesta o moderada en eficacia respecto al resto de opciones. Para posicionarlo terapéuticamente, se deben seguir los pasos recogidos en el algoritmo 3. En la práctica, esta situación se presentará en bastantes ocasiones.

Si la seguridad es adecuada (lado izquierdo del algoritmo), se tendrá en cuenta el coste eficacia incremental. Si es favorable se propone incorporar el nuevo fármaco para la indicación estudiada y si es desfavorable valorar su uso restringido o selectivo al subgrupo de pacientes que sabemos se va a beneficiar de los efectos positivos del fármaco y que no obtienen el mismo efecto con otras alternativas terapéuticas.

 

Algoritmo 3.  Posicionamiento Terapéutico. Jerarquización de criterios primarios y secundarios. Mejora moderada de la eficacia

 

Si la seguridad es dudosa (en general se trata de fármacos nuevos con menos experiencia de uso que los de referencia, en los que su perfil de seguridad es por ello menos conocido), podemos valorar si el fármaco estudiado presenta o no alguna ventaja en los criterios secundarios (lado derecho del algoritmo). Si presenta alguna ventaja en conveniencia o en coste eficacia, valorar su uso selectivo en algunos grupos de pacientes, los que más pueden beneficiarse de la mejora moderada de eficacia que ofrece o de su superior conveniencia (con impacto comprobado en efectividad), siempre valorando esta indicación en grupos específicos de pacientes y posicionándolo en base a los riesgos conocidos y a los asociados a las incertidumbres de seguridad.  

 

Algoritmo 4. Jerarquización de criterios primarios y secundarios en segundas líneas de tratamiento y subgrupos de pacientes10

 

Tener en cuenta su posible indicación como fármaco de segunda o tercera línea, en aquellos casos específicos en que no esté indicado el de primera línea: Para ello se tendrán en cuenta, las condiciones especificadas en el algoritmo nº 4:

-          -a) Contraindicaciones y/o alergias a los medicamentos. Puede ser que el fármaco pueda ser útil en pacientes muy concretos, como por ejemplo en el caso de hipersensibilidad a un grupo farmacológico, de manera que el nuevo fármaco se  presente  como alternativa válida en caso de contraindicación del de primera elección.

-          -b) Considerar su indicación en caso de refractariedad o la falta de respuesta al fármaco de primera elección. Observar si hay evidencias directas o indirectas que muestren utilidad en la indicación de refractariedad al tratamiento de elección.

-          -c) En pacientes con características especiales, que puedan inducir  modificaciones del metabolismo de los fármacos (ejemplo Insuficiencia renal o hepática), u otras situaciones especiales, como por ejemplo durante el embarazo. Definir si puede estar indicado en estos casos.

-          -d) Valorar si el fármaco estudiado ha demostrado una mejor relación beneficio-riesgo en un subgrupo concreto de pacientes con unas determinadas características, por ejemplo niveles de gravedad, edad, etc.

 

Algoritmo 4.  Posicionamiento Terapéutico. Jerarquización de criterios primarios y secundarios en segundas líneas de tratamiento y subgrupos de pacientes.

 

En general las evidencias que apoyan las indicaciones en segundo nivel o en subgrupos de pacientes, son más débiles. La aplicación del algoritmo debe realizarse con cautela.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

1. Puigventós F, Martínez-López I, Delgado O:  La relación beneficio/riego: un punto clave en la evaluación de nuevos fármacos.  Noticias Farmacoterapéuticas. 2002; 32: 2-4.

http://www.esteve.es/EsteveArchivos/1_8/Ar_1_8_32_APR_32.pdf

 

2. GENESIS Grupo de trabajo de la SEFH. Programa Madre de ayuda a la redacción de informes de evaluación de un nuevo medicamento. Manual de procedimientos. Versión 3.0 Septiembre 2005. Publicación electrónica.

http://genesis.sefh.es/basesmetodologicas/programamadre/index.html

 

3. Ebell MH et al Strength of Recommendation Taxonomy (SORT): A patient-centered approach to grading evidence in the medical literature. Am Fam Physician 2004, 69: 548-56

 

4. Alegre EJ. Evaluación de nuevos fármacos. Revista Oficial de la Sociedad Andaluza de Farmacéuticos de Hospital. Revista Oficial de la Sociedad Andaluza de Farmacéuticos de Hospital 2005;1(2):26-34

 

5. Puigventós F. Novedades terapéuticas del año 2000, los retos del médico y del gestor. Med Clin (Barc) 2001: 116: 465-68

 

6 Bautista J. Posicionamiento terapéutico, presentado en el “curso de Evaluación y Selección de Medicamentos”. Curso organizado por los Servicios de  Farmacia del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla y del Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca. 

 http://www.elcomprimido.com/FARHSD/DocPortalCurso2007.htm

 

7. Pinteño M, Martínez-López I, Delgado O. Equivalentes terapéuticos: Concepto y niveles de evidencia.  El Comprimido.com 2006; nº 6: 14-18.

http://www.elcomprimido.com/articulos%20PDF/El%20Comprimido_n_6.pdf

 

8. Delgado O, Puigventós F, Pinteño  M, Ventayol P. Equivalencia terapéutica: concepto y niveles de evidencia. Med Clin (Barc) 2007; 129 (19): 736-45.

 

9. Delgado O, Puigventós F Equivalencia terapéutica. Capítulo del Libro Bases para una evaluación y selección de medicamentos basada en la evidencia E. López Briz, J.L. Poveda Andrés eds.  (en prensa 2008)

 

10  Puigventos F, Martinez I, Ventayol P Delgado O : Definir el lugar del fármaco en terapéutica y las condiciones de uso. Capítulo 3D. En: Manual para la evaluación de nuevos fármacos en el hospital. Versión nº 6. Marzo 2006.  Publicación electrónica:

http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ManualOlotPortadaCast.htm

 

11 CMENM: Procedimiento normalizado de trabajo del comité mixto de evaluación de nuevos medicamentos de Andalucía, País Vasco, Instituto Catalán de la Salud, Aragón y Navarra. (/ª versión set 2005). Aten Farm 2006; 4(extra): 19-29