Curso-taller
InForMed. 8 de Abril de 2008. Palma de Mallorca
Posicionamiento de los
medicamentos en guías terapéuticas y
protocolos clínicos
DOCUMENTO BASE. Versión 1.0 (03-04-2008) De apoyo al curso día 8 de Abril 2008
Documento completo, información adicional, presentaciones
PPT y próximas versiones en: http://www.elcomprimido.com/FARHSD/DocenPortalCursoPosicTerapeuticoAbril2008.htm
1.
TIPOS DE GUÍAS TERAPÉUTICAS Y FUENTES DE INFORMACIÓN
POSICIONAMIENTO
TERAPÉUTICO: TIPOS DE DOCUMENTOS
Existen diferentes tipos de
documentos en los que se seleccionan y posicionan los medicamentos: Guías de
Práctica Clínica (GPC), Formularios o Guías Farmacoterapéuticas (GFT), Guías
Terapéuticas (GT), Protocolos terapéuticos asistenciales, Vías clínicas, etc.
Se trata de documentos en los que a
partir de los estudios primarios, principalmente los ensayos clínicos, y de las revisiones sistemáticas, se
elaboran compendios o sinopsis de la evidencia científica disponible. En ellos se incide sobre la selección de medicamentos para cada situación clínica, pero con una orientación
preferente distinta según el tipo de documento.
En general su objetivo es hacer
asequible la información y facilitar la toma de decisiones al médico en el
momento de la prescripción.
Esos documentos se pueden clasificar
en el esquema piramidal de Haynes R B [1]
dentro del apartado de “SINOPSIS”.
Este esquema ha sido actualizado [2]
y modificado por diversos autores [3]
[4]
[5]
[6]
.Una adaptación del mismo orientada a ilustrar los tipos de fuentes de
información se representa en la figura 1.
1. SINOPSIS DE REFERENCIA
Las Guías de
Práctica Clínica proporcionan recomendaciones que se han desarrollado de forma
sistemática con el propósito de ayudar en la toma de las decisiones que deben
adoptarse en el paciente, desde intervenciones diagnósticas hasta tratamientos
de tipo no farmacológico. Es habitual que las GPC aborden la terapéutica
farmacológica de elección en cada situación clínica particular, pero en muchas
ocasiones no se decantan por un principio activo concreto dentro de un grupo
farmacológico, ya que su metodología de elaboración no está basada en el
concepto de selección de medicamentos [7].
Las denominadas GPC
basadas en la evidencia utilizan
procedimientos de redacción bien definidos y sus recomendaciones se
expresan en forma de niveles de evidencia y grados de recomendación. Para su
redacción se dispone de referentes estándar como el instrumento AGREE [8]
y el recién publicado manual metodológico del Sistema Nacional de Salud [9].
Las Guías Terapéuticas se orientan específicamente a facilitar
la selección del tratamiento más eficaz, seguro y eficiente para cada paciente.
Se basan en posicionar a los medicamentos que han sido seleccionados, en forma
de opciones terapéuticas ordenadas, que consideran las características
particulares de la enfermedad y del paciente. Las GT, por tanto, ayudan a disminuir la variabilidad
existente a la hora de tratar las enfermedades y, de alguna manera,
homogeneizan los costes del tratamiento y racionalizan la oferta de
tratamientos disponibles.
La incorporación de criterios de
evidencia y eficiencia ha progresado desde la publicación del Index
Farmacòlogic editado por la Academia
de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears desde su 1ª edición en 1980 [10],
siendo en la actualidad un buen ejemplo, la Guía Terapéutica en Atención Primaria
basada en la evidencia de la SemFYC[11].
Sin embargo y a diferencia de las GPC,
no existen unas directrices y recomendaciones de referencia a la hora de su
diseño, implantación y evaluación [12]
[13]
, aunque recientemente se ha publicado una aportación interesante, las “Directrices para el desarrollo y la
evaluación de guías terapéuticas: elementos y recomendaciones para su diseño y
elaboración” [14]
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Figura 1.
Adaptada de Haynes 1 2 3 4 5 6 |
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Se dispone también
de Fuentes secundarias elaboradas por expertos. En esta categoría hay una diversidad de
recursos disponibles. Se trata de revisiones sistemáticas realizadas por
expertos, que facilitan información actualizada diagnóstica y terapéutica. Como
ejemplos tenemos al UpToDate o BMJ Clinical Evidence.
Dentro de la Biblioteca Virtual de IB, además de los mencionados también
podemos catalogar como fuentes de este tipo, parte de información la contenida
en Fisterra-e o la versión on-line del Harrisson
( http://www.bibliosalut.com
)[15].
De este nivel pero orientado más al medicamento que a la terapéutica tenemos
por ejemplo el Micromedex-DrugDex y el Medimecum [16]
.
En general estos
tres tipos de documentos mencionados (GPC, GT y fuentes secundarias) son
elaborados por agencias de evaluación de tecnologías, por centros de
diseminación de medicina basada en la evidencia (MBE) y por grupos de expertos
de sociedades científicas o de centros académicos.
2. SINOPSIS PROPIAS
Pero la selección de
medicamentos y la redacción de protocolos terapéuticos también son realizados
desde los centros asistenciales, por sus profesionales sanitarios. Es habitual
que los servicios médicos, las comisiones clínicas de los hospitales, los grupos de trabajo de centros de Atención
Primaria (AP) y los grupos de trabajo interniveles, elaboren documentos y
posicionen los medicamentos para facilitar el uso apropiado de los mismos. Estos documentos de “elaboración propia”,
tienen algunas ventajas. Por ejemplo, su aplicabilidad a las condiciones y
medios concretos asistenciales, la participación de los expertos del sistema
que luego tienen que aplicarlos, y la agilidad en la evaluación y el
posicionamiento de las novedades terapéuticas.
Si nos centramos en la situación actual de las Islas
Baleares, los principales tipos de documentos de sinopsis elaborados en
los diferentes niveles asistenciales
son:
Las Guías
Farmacoterapéuticas de hospitales y centros sociosanitarios, que se
vienen elaborando desde hace años, sobre todo en el ámbito hospitalario a
través de las Comisiones de Farmacia y Terapéutica. El contenido de las mismas
es variable: desde un simple formulario
o listado de fármacos seleccionados hasta incorporar aspectos como son
indicaciones, condiciones de uso de los
fármacos, protocolos y algoritmos terapéuticos o recomendaciones para el intercambio terapéutico. [17] [18][19]
[20]
Los Protocolos
Terapéuticos o Guías Clínicas adaptados a las necesidades de las
diferentes áreas asistenciales de los servicios de salud. Por ejemplo los
protocolos de tratamiento antiinfeccioso publicados por las comisiones de
infecciones y política antibiótica a nivel de especializada[21]
o las Guías Clínicas de Atención Primaria
(Ej: Guía de actuación en riego cardiovascular del GAP Mallorca [22]).
La Guía Farmacoterapeutica interniveles de IB,
coordinada por los servicios centrales del IBsalut y redactada con la participación y el consenso de los profesionales
a los que va destinada. Es un documento que posiciona por problema de salud ,
los medicamentos indicados para la prescripción del paciente ambulatorio tanto en
atención primaria como en consultas externas, urgencias y al alta de atención
especializada 7.
Además de las
mencionadas, existen otras fuentes de información secundaria. Las producidas en
la estructuras del sistema público de salud de las diferentes comunidades
autónomas, tanto a nivel de sus servicios centrales como en sus centros asistenciales.
Actualmente se dispone de una cada vez mayor producción de documentos
realizados con criterios independientes y rigurosos, que son de gran utilidad
para facilitar el posicionamiento terapéutico de los nuevos medicamentos.
Entre las de
mayor interés se encuentran las evaluaciones de fármacos publicadas por los
centros de información y documentación, tipo CADIME, CEVIME, CANM, SNS, SALUD
que han desarrollado una metodología
común y una coordinación mediante el comité mixto CEMENM [23]
[24].
Así mismo se dispone de informes de elaborados por otros centros de comunidades
autónomas [25] y por el
grupo GENESIS a nivel de hospitales [26]
.
En las
estructuras del sistema público de salud también se elaboran guías terapéuticas
orientadas a diferentes ámbitos de la atención especializada y primaria [27]
[28]
[29]
[30],
y se publican revisiones sobre temas de terapéutica en Boletines[31]. Las Agencias de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias aportan evaluaciones e informes técnicos enfocados
a la evaluación de medicamentos,
además de participar en el proyecto de Guías de Practica Clínica del Sistema
Nacional de Salud 9.
Todo este
conjunto de información, la mayor parte de la cual es asequible en internet ,
es especialmente útil cuando debemos elaborar una guía o protocolo terapéutico,
y para posicionar un nuevo fármaco en nuestro ámbito.
Conclusión
Lo importante tanto de las “sinopsis de referencia”, como
de las “sinopsis propias” es la calidad
y el rigor científico con el que se redacten estos documentos. En ambos casos
una redacción poco rigurosa o sesgada puede incluir recomendaciones poco
compatibles con los criterios de evidencia científica y eficiencia.
La producción
de documentos de calidad precisa de una metodología rigurosa, de conocimientos
adecuados y unos importantes recursos de tiempo.
Para ser
eficientes es importante identificar los productos que nos serán de utilidad
para ser empleados en las áreas asistenciales del hospital o la consulta. Igualmente
importante es identificar los documentos de mayor calidad a partir de
los cuales elaborar nuestras propias guías y protocolos terapéuticos.
En los
siguientes capítulos de este dossier se
presentan los criterios y procedimientos para ayudar a esta tarea, centrada en
el posicionamiento terapéutico de los medicamentos.[32]
Referencias