La terapia empírica de las ITUs debe basarse en

• Los datos sobre prevalencia de los gérmenes aislados en los urinocultivos
• Los datos de sensibilidad antimicrobiana de los mismos.
• Tener en cuenta el riesgo de inducción de resistencias.
• Las recomendaciones y guías publicadas en la bibliografía
• El coste.

En el Laboratorio de Microbiología del Hospital Son Dureta se realizan los urinocultivos de las muestras cursadas tanto por el hospital como por los médicos de atención primaria del área de Mallorca.

Ello ha permitido disponer de datos de resistencias locales a los antibióticos más usuales, en base la información acumulada en el sistema informático del servicio de microbiología.

Las % de resistencias se han obtenido de cepas procedentes de las 7.906 muestras cursadas durante el año 1999.

De ellas 1.804 proceden del peticiones que se han cursado desde los servicios del hospital (urgencias , pacientes ingresados); y por ello los gérmenes pueden ser tanto de origen nosocomial, como de origen extrahospitalario.

6102 muestras proceden de atención primaria y por tanto nos permiten conocer el grado de resistencias de los gérmenes de origen extrahospìtalario que circulan en nuestra comunidad.

Las resistencias de E. coli a Ciprofloxacino, Norfloxacino, Nalidíxico, Pipemídico, Fosfomicina y Nitrofurantoina corresponden al periodo 1-7-97 a 30-6-98, con 2189 peticiones cursadas desde el hospital y 604 desde atención primaria.

En conjunto, esta información es de gran valor, ya que es muy dificil que otros hospitales puedan disponer de datos representativos de un área sanitaria y elaborar recomendaciones de tratamiento teniendo en cuenta dichas sensibilidades.

Los gérmenes habitualmente presentes en las infecciones del tracto urinario, son las enterobacteriáceas.

El germen más prevalente es E. Coli. Según la bibliografía E. coli suele presentarse en 80-90 % de infecciones comunitarias, aunque en ancianos la prevalencia de E coli es menor , del orden del 50 % (Herrera J 1999) y también es menor la proporción (40-60%) en infecciones urinarias de origen nosocomial ( Fernández ML 1992, Gudín J et al 1998)

Suelen ser habituales pero menos frecuentes Proteus y Klebsiella. Proteus es más frecuente en pacientes con sonda vesical permanente o tienen litiasis coraliforme (Mensa-Gatell ed 2000, Daza RM 1998). También pueden estar presentes el enterococo (ancianos,sonda vesical permanente, tratamiento antibiótico previo) . Menos habitual es la presencia de S. saprophíticus, Pseudomonas y otros gérmenes como levaduras etc.

Los datos locales (ver tabla 1) muestran una prevalencia de gérmenes similar, con tasas de aislamiento de E. Coli del orden del 50 %, y menos frecuencia del resto de gérmenes, aunque Enterococo aparece también en bastantes ocasiones (12,4 %) .

El nivel de resistencias a E. Coli, como germen más prevalente nos orientará sobre la terapia empírica inicial.

Los datos locales de 1999 del HSD muestran (ver tabla 2):

1.Antibióticos con bajo nivel de resistencias: En este sentido Amoxicilina-Clavulánico, Cefalosporinas de 2 ª generación (Ej: Cefuroxima) y de 3 ª generación (Ej: Cefotaxima ) conservan una alta efectividad frente a este germen. Fosfomicina es altamente eficaz (1,1% a 2,3 % de resistencias).

2.Antibióticos o quimioterápicos con nivel moderado de resistencias: Aminoglucósidos (gentamicina , Tobramicina) y Nitrofurantoina

3.Antibióticos con alto nivel de resistencias: Todas las quinolonas de 1ª, 2ª y 3 ª generación: Ej: Pipemídico, Ciprofloxacino, Levofloxacino. También presenta muchas resistencias Cotrimoxazol. Frente a Ampicilina la mayoria de cepas son resistentes (tabla 2).

Los datos disponibles de quinolonas parecen mostrar que el % de resistencias es moderado. Nitrofurantoina no es util.

A cotrimoxazol Proteus suele presentar resistencias del orden del 50 % y a Klebsiella del 30 % (Mensa-Gatell 2000), los datos locales son algo menores 26-32 % para Proteus y 6-12 % a Klebsiella . (Ver tabla 3)

Aztreonam presentan mayores resitencias 11% a 17,5 %, a igual que quinolonas: 5,9-9,9% a ciprofoloxacino. (Tabla 4)

Los antibióticos de referencia aceptados como eficaces frente a enterococo son Ampicilina (0,8% a 2,7% de resistencias en nuestro medio), cuyos datos son extrapolables a Amoxicilina y a Amoxicilina-clavulánico. Vancomicina sigue con nivel mínimo de resistencias. (Tabla 4)

STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS.

-Referencias: Grau Set al:. Pharm Wordl Sci 1997 -Alvarez J et al: Sensibilidad antimicrobiana de los aislamientos cínicos en el hospital de La Princesa en los últimos seis años (1993-1998). Internet -Núñez JC et al:. Med Clin (Barc) 1999 -Pigrau C et al: Med Clin (Barc) 1999. -Mensa J et al: Med Clin (Barc) 1999. -Alomar P. Informe servicio microbiología H. Son Dureta

En orina suelen presentarse altas concentraciones antibióticas por lo que la respuesta clínica al tratamiento antibiótico suele ser superior a los datos microbiológicos in vitro.

Los datos de sensibilidad y resistencias suelen variar entre regiones, básicamente debido a los patrones de uso antibiótico, por su capacidad de inducir resistencias y posiblemente por el uso de antibióticos a nivel veterinario y ambiental.

Los datos locales permiten establecer las siguientes recomendaciones:

Cotrimoxazol. Este fármaco sigue siendo considerando entre los de elección para el tratamiento empírico de la cistitis simple o pielonefritis en las publicaciones de origen anglosajón (Sanford 1999, Orenstein 1999, Guidelines 1999). En España desde hace años hay un elevado % de resistencias de E.Coli a Cotrimoxazol, entre el 22 y el 48 % (tabla 5). Los datos locales de Hospital Son Dureta sobre un total de 4309 cepas testadas en 1999, dan tasas de resistencia del orden del 34 %. Proteus mirabilis con 489 cepas también presenta altas tasas de resistencia, del orden de 26-33 % En resumen Cotrimoxazol no parece una buena elección para el tratamiento empírico de las ITUs.

Pipemidico, Nalidixico. Las quinolonas de 2ª generación presentan tasas altas de resistencias en relación a E. Coli: 35,8-40,4 % para Nalidíxico y 29,3-39,49 % para Pipemídico según datos de 1997-98 de HSD,

Norfloxacino. Las resistencias de E coli sobre 595 cepas cursadas en el hospital es de 27,4 %, y sobre 2172 cepas cursadas desde atención primaria de de 22,3 %

Ciprofloxacino. Las resistencias de E coli sobre 2189 cepas cursadas en el hospital es de 28,1 % y sobre 604 cepas cursadas desde atención primaria del 21,8 % (Año 1997-98). Estos son algo superiores a los de otros centros (tabla 5) pero también han sido descritos, así Daza RM 1998 señala un 50 % de resistencias en mayores de 65 años que tiene recidivas de la infección.

Levofloxacino. Las resistencias de E coli sobre 176 cepas cursadas en el hospital es de 11,4 % y sobre 945 cepas cursadas desde atención primaria del 24,3 %. Dado que este antibiótico no estaba introducida en el hospital en 1999 y su uso a nivel de primaria ha sido escaso, aproximadamente 800 prescripciones en el área de Mallorca en 1999, el elevado % de resistencias tiene relación con la presencia de resistencias cruzadas con el resto de quinolonas.

Por otro lado algunos datos parecen indicar que el uso de quinolonas en Baleares no es superior al de otras regiones españolas. (Ruiz 1998)

Amoxicilina-Clavulánico. Aunque en otros centros de nuestro pais hay un alto grado de resistencias de E. Coli (tabla 5), en nuestra área sigue siendo eficaz (3,1%-7,7 % de resistencias). Frente a Proteus y Klebsiella también es eficaz. Frente a enterococo no se dispone de datos pero presumiblemente presenta buena actividad, de forma similar a Ampicilina.

Cefuroxima y cefalosporinas de 2ª generación: Igual que Amoxi-Clavulánico. Nivel de resistencias frente a E coli 3,3 % - 4,6 %. Sin embargo a diferencia de ampicilina y amoxicilina-clavulánico, debe tenerse en cuenta que las cefalosporinas no cubren bien el enteroco.

Cefalosporinas de 3 ª generación orales y parenterales. Buenas alternativas

Fosfomicina. Muy eficaz frente a E. Coli (sólo 1,1-2,3 % de resistencias). Es una buena opción en gestantes.

Nitrofurantoina. Sigue manteniendo utilidad en vias urinarias bajas. La resistencia a E. coli de 6,3-12,5 % y cubre de forma aceptable el enterococo

Aminoglucósidos. Aunque E. Coli tiene cierto grado de resistencia a Genta y Tobramicina (11-17%), posiblemente con los niveles alcanzados en vias urinarias a dosis única diaria, sigue siendo un antibiótico útil. Cubre también otras enterobacteriáceas, bastante bien Pseudomonas (3-6 % de resistencias) . Cubriría Stafilococcus saprophyticus.

Aztreonam, Cubre bien enterobacteriáceas gram negativas, pero frente a Pseudomonas presenta un nivel de resistencias (11%-17,5%) superior a los aminoglucósidos (0,7%-5,9%).

3. Indicados en terapia a germen conocido

Ante cualquier sospecha de infección urinaria deb cursarse urinocultivo y ajustar el tratamiento al resultado del germen identificado y a las sensibilidades antibióticas.

En base al antibiograma son eficaces todos los antibióticos que alcanzan altas concentraciones en orina. Elegir el más indicado en función de riesgo de desarrollar resistencias ( lo más específicos posibles) y en función de costes.

Para vías urinarias altas pueden emplearse Cotrimoxazol, fluorquinolonas con buena difusión en el parénquima renal (Ciprofloxacino, Levofloxacino y otras), betalactámicos: (Ampicilina IV o Amoxicilina para enterococo), Cefalosporinas de primera (Cefalexina, Cefazolina), segunda (Cefuroximna, Cefonicid) o tercera generación (Cefotaxima, Ceftriaxona), y aminoglucósidos.

Para vías urinarias bajas sin afectación del parénquima renal y cuando se conocen que el germen es sensible pueden emplearse según antibiograma: Nitrofurantoina, Pipémidico, Nalídixico, Fosfomicina, Norfloxacina. Si hay riesgo de bacteriemia también pueden emplearse los del apartado anterior ya que dan niveles sistémicos del antibiótico.

Para prostatitis, valorar los antibióticos con mayor experiencia de uso y buena difusión al tejido prostático. Según antibiograma: la primera opción son Fluorquinolonas (Ej: Ciprofloxacino, Levofloxacino). En segunda opción valorar Cotrimoxazol del que tambien hay amplia experiencia de tratamiento. En casos agudos igualmente según antibiograma Cefalosporinas de 3 ª generación; si pseudomonas Ceftazidima, aminoglucósidos. Ampicilina.

Previo a iniciar tratamiento empírico debe cursarse urinocultivo y ajustar el tratamiento según resultado del antibiograma. La terapia empírica sin cultivo entraña el riesgo de ineficacia del tratamiento con complicaciones e infecciones severas (prostatitis, etc).

NUMERO DE REUNIONES : 7

1. "GUIA HOSPITALARIA PARA LA PREVENCION DE LA INFECCION Y PROFILAXIS ANTIBIOTICA".

Incluye:

• Lavado de manos.
• Normas de utilización y conservación de los antisépticos.
• Normas de utilización y conservación de los desinfectantes.
• Colocación, cuidado, manejo y retirada de catéteres intravenosos.
• Cuidado y mantenimiento de la vía aérea artificial.
• Recomendaciones para la prevención de infecciones urinarias asociadas al cateterismo vesical.
• Recomendaciones para la prevención de la infección quirúrgica.
• Profilaxis médica: Quimioprofilaxis de la Enfermedad Meningocócica; Quimioprofilaxis para infecciones por Haemophilus influenzae tipo B; Prevención de Endocarditis infecciosa; Profilaxis en enfermos esplenectomizados; Quimioprofilaxis antituberculosa en niños, adultos y pacientes VIH; Profilaxis en el periodo neonatal (Oftalmía gonocócica, infección estafilocócica e infección VIH).
• Profilaxis post-exposición accidental VIH en personal sanitario.
• Normas de aislamiento según las últimas recomendaciones del CDC.
• Recomendaciones para la atención de pacientes con infecciones por MRSA.
• Residuos sanitarios.

1. "GUIA DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA".

Incluye:

• Clasificación de las intervenciones
• Angiología y cirugia vascular
• Cirugía dermatológica
• Cirugía General y Digestiva
• Cirugía Máxilo-Facial
• Cirugía ortopédica y traumatología
• Cirugía plástica
• Cirugía torácica
• Neurocirugía
• Ginecología y Obstetricia
• Oftalmología
• Otorrinolaringología
• Urología
• Cirugía pediátrica
• Cirugía ortopédica y Traumatología infantil

1. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE NEUMONIAS
2. BOLETIN DE LA COMISION.

. LEVOFLOXACINO

. EFAVIRENZ.

. GANCICLOVIR ORAL.

. QUININA INYECTABLE.

. CLARITROMICINA I.V.

. INMUNOGLOBULINA ESPECIFICA ANTI- CMV.

RECOMENDACIONES ESPECIFICAS SOBRE EL USO DE "MUPIROCINA" Y "POVIDONA IODADA".

ASESORIA A LA GERENCIA EN:

• Contaminación por Aspergillus en el área quirúrgica.
• Establecer los circuitos dentro del área quirúrgica.

RECOMENDACIONES ESPECIFICAS PARA EL TRANSPORTE DE MUESTRAS BIOLÓGICAS DENTRO Y FUERA DEL HOSPITAL.

CREACION DE LA PAGINA INTRANET DE LA COMISION

EFAVIRENZ (DMP-266, Nombre comercial SUSTIVA) Es un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa del HIV-1 con potente actividad antirretroviral utilizado en combinación con otros fármacos.

Mecanismo de acción: Inhibe la transcriptasa inversa, no es activo frente al HIV-2H. No se conoce su acción frente otros virus. No precisa transformación intracelular . La inhibición de la transcriptasa inversa produce interrupción de la replicación viral. Se desarrolla resistencia al fármaco en pocas semanas cuando se administra como monoterapia, a través de la aparición de mutaciones ( K103N) que producen aumento de la IC 90. Es el mas activo de los NNRTI (Nevirapina, Delavirdina). Es teratógeno en animales (microftalmía y anencefalia ) por lo que está contraindicado en mujeres embarazadas. Farmacocinética :Activo por vía oral. Biodisponibilidad del 66%. Pico tras 3-5 h después de la dosis y vida media de 40-55 h. lo que permite una dosificación cada 24 horas. No hay diferencias entre administrar el fármaco en ayunas o con alimentos en cuanto a su absorción y no se altera la absorción si se toman antiácidos o agentes antiulcerosos ( es decir, se puede administrar junto a DDI). Se une a proteinas un 99,5 %. Penetración al LCR 0,69 de los niveles plasmáticos. Metabolismo vía Citocromo P450, predominantemente yp3a4 y 2b6. Induce las enzimas implicadas en su propio metabolismo, alcanzándose el estado de equilibrio en 2 semanas.

Estudio 006. Compara AZT/3TC/EFV versus INDINAVIR/EFV versus AZT/¡3TC/INDINAVIR en 1266 pacientes naivee con CD 345 y CV 4,77 log, los resultados virológicos e inmunológicos fueron similares a las 48 semanas con menor interrupción del tratamiento por efectos adversos en la rama EFV.

Estudio 020. Pacientes previamente tratados con INDI + placebo versus INDI+EFV más nuevos na´logos de nucleótidos. A las 24 semanas mejor resultado del grupo que contiene EFV en cuanto a negativización de la CV, no hay diferencias en cuanto a aumento de CD4.

Estudio ACTG 364: 195 pacientes previamente tratados . 3 ramas. Cambian uno o dos nuevos nucleótidos más: Nelfinavir, Efavirenz o ambos. A las 16 semanas mejor resultado del grupo cuádruple con significación versus nelfinavir solo.

TOXICIDAD: Solo se conocen datos de tto durante 18 meses. Mas frecuente: -Alteraciones del SNC: vertigo, tínitus, pesadillas, problemas de concenetración, insomnio. Se ha reportado alucinaciones y cuadros psicóticos. Los síntomas en general revierten a las 2-3 seinanas. Ocurre en el 54% de los ptes y solo en el 3% son severos (tasa de discontinuación del 2,7%) Rash cutáneo maculopapuIar que se puede manejar con antihistamínicos y no requiere interrupción en el 28% de los pacientes y con discontinuación del tto en el 2%. Tiempo medio del rash 11 días. Anomalías de laboratorio; aumento de GPT en el 2-3%.

CONCLUSIONES: EFAVIRENZ es un fármaco eficaz en el tratamiento de la infección HIV-1 junto con análogos de nucleótidos y/o inhibidores de proteasa del HIV-1. No debe ser administrado en monoterpaia. Está contraindicado en embarazo. Su perfil farmacocinético hace más probable el cumplimiento de los pacientes . Está indicado ( siempre en combinación) como tratamiento de primera elección en pacientes naive con cargas virales intermedias y en tratamientos de rescate junto con IP así como tratamiento de segunda elección en pacientes que han presentado toxicidad con IP. No se conoce su toxicidad más allá de 18 meses.