Levonorgestrel DIU (Dispositivo Intrauterino)
Hospital Universitario Son Dureta. Noviembre 2001.
-Indicación aprobada en el Hospital Universitario Son Dureta : Alternativa a la ablación endometrial o histerectomia en mujeres con menorragia idiopática que no responde a otros tratamientos médicos. Los valores de hemoglobina deben ser inferiores a 12 g/dL.
-Según indicación del Ministerio de Sanidad, su prescripcion y uso se realizará por especialistas de obsetricia y ginecología. Su dispensación se realizará por los servicios farmacéuticos autorizados del sistema nacional de salud.
-Se dispone de un impreso de solicitud de medicación especial para su dispensación en la UPE ( Unidad de Pacientes Externos) del HUSD.
INFORME MEDICO PARA LA OBTENCION DEL DISPOSITIVO (SE DEBE INCLUIR EN LA SOLICITUD DE MEDICACIÓN ESPECIAL)
-Nombre del medicamento: Levonorgestrel DIU (Mirena ®), dispositivo intrauterino con sistema liberador de levonorgestrel. Posología : 1 dispositivo
-Informe médico
Edad:________
Valor de hemoglobina : _________ g/dL Fecha: ____/_____/____
Tratamientos anteriores realizados y resultados (Fármacos, dosis, fechas y evolución de las cifras de hemoglobina):
-Fármaco:_________, Posología_____, Fecha inicio________, Duración tratamiento_____ Valor de hemoglobina._____
-Fármaco:_________, Posología_____, Fecha inicio________, Duración tratamiento_____ Valor de hemoglobina._____
-Fármaco:_________, Posología_____, Fecha inicio________, Duración tratamiento_____ Valor de hemoglobina._____
-Fármaco:_________, Posología_____, Fecha inicio________, Duración tratamiento_____ Valor de hemoglobina._____
-Datos de la paciente
-Datos y firma del médico